본 연구는 2000년부터 2017년 2월까지 수행된 심부전 환자 대상 국내 간호학분야의 양적 간호연구를 포괄적으로 고찰하여 연구동 향을 파악함으로써, 향후 국내 심부전 환자 특성에 맞는 근거기반 간호중재와 관련지식의 축적을 도모하고자 수행되었다.

먼저, 연구의 일반적 특성을 살펴본 결과, 외래 환자를 대상으로 한 관찰연구가 대부분이었고, 수행된 중재연구 모두 퇴원 전 1회 교 육과 퇴원 후 정기적인 상담으로 이루어졌다. 만성 진행성 질환이라 는 심부전의 특성 상 적절한 자가관리가 강조되기 때문에 외래 환 자 대상인 연구가 많은 것으로 유추된다[16]. 한편, 연구대상자의 선 정기준에서 심부전 환자의 진단 및 중증도 기준에서 가장 중요한 준거인 좌심실박출계수와 NYHA 중증도 분류체계가 명확히 언급 되지 않는 경우가 다수였는데, 이는 연구결과를 임상실무에 적용 함에 있어 환자 건강상태를 고려한 맞춤형 교육이나 중재를 제공 하는 데 어려움을 줄 수 있다. 즉 심부전 환자의 경우 좌심실박출계 수가 40% 이하 또는 40-50% 범주에 속하느냐에 따라 좌심실 수축기 능 저하 심부전(heart failure with reduced ejection fraction) 또는 좌심 실 수축기능 보전 심부전(heart failure with preserved ejection fraction) 으로 나뉘어 각각의 기전 및 치료접근법이 다르다[1]. 또한 NYHA 중증도 분류체계 중 4단계는 말기 심부전으로, 자가간호에 초점을 둔 간호보다는 호스피스 완화 간호 및 가족참여 간호에 중 점을 두어야 한다[24]. 이렇듯 좌심실박출계수와 NYHA 중증도 분 류체계를 어떻게 구분하여 연구대상자를 선정하느냐에 따라 그에 따른 연구결과를 추후 임상실무에 달리 적용하게 되므로, 연구대 상자 선정시에는 이들 두 변인에 대해서 반드시 분명하게 언급되어 야 한다[13,25]. 또한, 심부전 관리에서 가장 중요한 점은 대상자 각 각의 구체적인 병태생리적 상태와 증상 심각성에 따른 일상생활에 의 영향 정도를 명확하게 파악하여 최상의 자가관리 계획을 환자 와 공유하는 것이다[1]. 국내 심부전 환자는 다른 나라 환자에 비해 평균 나이가 1-4세 어린 경향이고 허혈성 심질환이 원인인 경우가 많았으며 알도스테론 길항제는 덜 처방된 반면 심근수축촉진제 (inotropics)는 많이 처방되는 등, 인종 및 사회문화적 환경에 따라 환자 특성에 차이가 있다[16]. 따라서 연구 주제에 따라 국내 심부전 환자의 특성을 구체적으로 분류하여 대상자를 선정하는 것이 영향 요인 판단이나 중재 효과 확인을 위해 도움이 되며, 이를 통해 해당 연구 결과를 어떤 상태의 대상자에게 적용가능한 지 판단하고 대 상자에 따른 최적의 간호중재를 계획하는 과정의 근거로 활용할 수 있을 것이다.

심부전 환자 대상 주요 연구변수를 생물심리사회적 모델에 따라 분석한 결과, 각 영역별 가장 많이 연구된 변수는 신체활동(생물학 적), 자가간호(심리적), 질병에 대한 지식(사회적)의 3개 변수로 나타 났다. 그러나 연구된 횟수가 많은 3개 중 2개는 심리적 영역(자가간 호, 건강관련 삶의 질)이었고 1개는 생물학적 영역(신체활동)이었다. 심부전 대상자의 긍정적 예후를 위해 건강관련 삶의 질이 전세계적 으로 중요한 연구주제로 다루어지고 있고 자가간호와 신체활동은 이의 주요 영향요인이자 핵심 중재로서 조명되고 있다는 연구흐름 이 국내 간호연구에서도 보이는 것으로 분석된다[4,14,26]. 반면, 생 물학적 영역과 사회적 영역으로 구분되는 변수가 상대적으로 적고 심리적 영역에 포함되는 변수가 대부분으로 나타나, 연구 주제가 심부전 환자의 심리적 영역에 집중되어 있었다. 심부전 환자는 심장 기능부전이라는 생물학적 문제(질병)로 인한 신체적 기능제한이 주요 문제이고 이에 대한 지식 부족이 결과적으로 삶의 질 감소와 재입원 등의 심리사회적 문제로 이어진다는 것을 고려하면 심부전 환자의 생물학적 및 사회적 영역에 대한 접근도 필수적이다 [6,24,25]. 또한 노인 인구에서 유병률이 급격히 증가하는 심부전의 질병특성상 노인환자가 많으므로 인지기능과 같은 생물학적 영역 은 특히 중요하게 고려되어야 한다[5]. 심부전 환자에서 인지기능 저 하에 대해 문헌고찰을 한 국외 연구에 따르면[3], 증상인지 및 자가 간호와 관련되어 인지기능을 주요 변수로 많이 연구하였고 환자 관 리 시 적용방안에 대해서도 고민하고 있었다. 그러나 국내에서는 인 지기능에 대한 연구 뿐 아니라 노인 심부전 환자에 대한 연구조차 미흡한 실정이다.

한편, 동일한 도구를 사용하였으나 이를 통해 측정하고자 하는 변수 명명이 일관되지 않은 경우가 많았다. 예를 들어, EHFScBS나 SCHFI를 사용하여 자가간호를 측정한 경우 자가간호 행위, 자가간 호 이행, 자가관리, 증상관리 등으로 표현되었고, KASI를 사용하여 신체활동을 측정한 경우 기능수행정도, 기능상태로 표현되었다. 이 는 연구 목적에 따라 연구자가 주요하게 보고자 하는 개념이 반영 된 결과로 생각된다. 그러나 사용한 용어의 불일치는 다른 연구들 간의 비교를 어렵게 만들어 근거 생성을 위한 자료 추출을 어렵게 한다[27]. 연구를 수행하는 궁극적인 목적이 근거 생성과 합성을 통 해 임상에 적용하는 것임을 감안한다면, 같은 도구를 사용하여 개 념 측정시 일관된 변수 명명도 고려되어야 할 필요가 있다.

주요 연구 변수 중 건강관련 삶의 질은 질병과 치료과정에서 자신 의 건강상태와 관련하여 환자가 직접 보고하는 변수로, 최근 직접적 인 질 평가 개념인 환자보고성과(patient reported outcome)로서 임상 연구에서 중요한 결과변수로 활용되고 있다[21,26]. 건강관련 삶의 질 유지는 심부전 환자 관리의 가장 중요한 목적인 건강한 상태 유 지와 입원율 및 사망률 감소에도 필수적이다[26]. 따라서, 치료관점 인 임상연구에서도 건강관련 삶의 질을 측정하고 그 결과를 실제 치 료현장에 반영하기 위한 실제적인 방법을 찾고 있다[21,26]. 즉, 기존 의 전자의료정보시스템으로 통합하여 그 결과를 바로 활용할 수 있 도록 체계를 정비하거나, 바쁜 의료현장에서 사용하기 쉬운 도구를 선정하거나, 환자의 증상이나 기능상태와 연결하여 종합적으로 해 석하기 위한 방안을 제시하기 위해 노력하고 있다[21]. 그러나 환자 가 스스로 평가하고 보고한다는 점에서 환자의 상태를 타당하고 민 감하고 언제든지 쉽게 측정할 수 있는 지가 중요한 문제로 제기되어 왔다[28]. 이런 우려로 인해 신뢰성 있고 타당한 측정도구에 대한 관 심이 증가하였으며, 실제 신뢰도와 타당도가 가장 적절하게 확보되 어 심부전 환자에게 많이 사용되는 삶의 질 도구는 M-LHFQ와 KCCQ 2가지로 알려져 있다[21,28]. 본 연구결과에서도 이 2개 도구 가 건강관련 삶의 질 측정을 위한 주요 도구로 나타났다. 그러나 각 연구에서 사용된 한국어 버전에 대한 타당도는 확보되지 않은 경우 가 많았다. 측정도구는 원도구의 타당도와 신뢰도가 확보되었다 할 지라도 다른 문화나 상태의 대상자에게 적용할 때에는 다시 타당도 와 신뢰도를 확보해야 하는 것이 원칙이므로, 측정 도구 선정시 이에 대한 확인이 요구된다[28]. 또한 건강관련 삶의 질의 측정결과에 대 한 일반적인 해석방향은 각 도구나 연구마다 제시되어 있지만, 측정 된 삶의 질 점수의 범위가 매우 넓어 이에 대한 해석과 의미 등 통합 적인 논의가 필요하다. 그러나 건강관련 삶의 질 연구에서는 영향요 인과 중재에 따른 변화 여부에만 집중하여 국내 심부전 환자의 삶의 질 수준에 대한 파악과 분석은 미흡하다. 선행 연구에서도 건강관 련 삶의 질 연구결과가 축적됨에도 불구하고 실제 임상현장으로 통 합되지 못하고 있는 이유로 결과 해석의 문제를 중요하게 다루고 있 다[21]. 그러므로 심부전 환자에서 측정되는 삶의 질 수준이 대상자 에게 실제 어떤 의미인지, 환자 특성 및 상태에 따른 삶의 질 차이는 무슨 의미가 있는지, 중재로 인한 측정 수준의 변화가 대상자에게 의미있는 변화인지를 확인하는 후속 연구가 필요하다.

마지막으로 국내 간호중재 연구에 대한 질 평가결과, 심부전 환 자 대상 중재연구는 대부분 교육 및 상담 중재로서, 결과보고와 관 련된 질 평가 기준은 모두 충족되었다. 그러나 대상자 탈락률이 높 아 질 평가 도구의 충족기준(12주 추적기간은 20%, 1년 추적기간은 30% 이내)을 초과하는 경우가 많았다[22]. 적용된 중재의 특성상 심 부전 환자가 지속적, 자발적으로 노력해야 연구참여가 지속되는데 힘들어 도중에 포기하는 경우가 많은 것으로 유추된다. 실제 심부 전 환자들에게 적용되는 자가관리 프로그램은 다학제적 팀에 의한 다양한 중재요소로 구성되고 의료진의 감독 하에 복잡하게 적용되 면 기존 표준 프로그램보다 나은 결과가 도출된다고 알려져 있다 [7,11,14]. 때문에 환자들의 인식전환을 통해 중재 이행의 필요성을 강하게 지각하고 유지하는 것이 필요하다. 그리고 구체적으로 어떤 요인들이 적절한 자가관리 지속에 영향을 미치는지에 대한 추가 연 구가 이루어져야 할 것이다.

한편, 추후 근거합성을 위한 기본 요건인 무작위 배정과 이중맹 검 관련 기준들은 대부분 충족하지 못하였다. 최근 연구결과의 축 적 속도가 증가하면서 근거기반간호에 대한 요구도가 증가하고 있 다[18]. 이를 바탕으로 체계적이고 양적인 근거합성과 관련된 구체 적인 지침이 마련되고 공유되었으나, 무작위 배정과 이중맹검 기준 이 충족되지 못하면 결과 도출시 심한 오류가 발생할 수 있는 약물 효과 관련 임상시험에 한하여만 엄격하게 적용되는 실정이다[29]. 교육과 상담 방법으로 구성되어 복합적인 간호중재의 특성상 실제 중재 시행시 중재의 확산 가능성 때문에 실험군과 대조군을 동시 에 진행하기 어렵고 연구자가 연구보조원과 함께 중재를 진행하고 연구결과를 조사하는 경우가 많아 무작위 할당과 적절한 맹검을 유지하기 어렵기 때문이다[29]. 그러므로 간호중재 구성 시 중재의 확산 가능성을 차단하고 중재 후 연구결과 수집만을 위한 연구보 조원을 계획하는 등 무작위 배정과 맹검 요건 충족을 위한 다양한 해결책을 고려하는 것이 필요하다. 일례로, 응급실 재방문을 감소 시키기 위한 퇴원 간호중재의 효과를 보기 위한 연구[30]는 환자에 게 제공되는 중재가 이미 모두 들어있어 봉합된 봉투를 연구간호사 가 건네받아 그 안에 들어있는 내용대로 퇴원 중재를 진행하는 방 식을 취하였고 결과 추적은 병원 내 전산담당원이 일괄적으로 해 당 환자의 자료를 추출하는 것으로 진행하여 이중맹검을 유지하고 결과 수집의 편향을 방지하였다.

이상의 연구결과를 통해 향후 심부전 환자 대상 간호연구의 발 전 방향을 제시하면, 첫째, 심부전 환자 대상 연구에서 연구대상자 선정시 국내 심부전 환자에 대한 특성을 고려하고 기본 진단기준인 좌심실박출계수와 NYHA 중증도 분류체계를 제시하는 것이 필요 하다. 둘째, 연구결과가 축적될 수 있도록 중요한 개념에 대한 일관 된 변수 명명 또는 설명이 필요하고, 측정 도구 선정 시 신뢰도 뿐만 아니라 타당도 확보 여부를 반드시 확인하여야 할 것이다. 셋째, 심 부전 환자의 건강관련 삶의 질 수준의 의미를 파악하는 연구가 필 요하다. 넷째, 중재연구는 무작위 배정과 맹검기준 충족이 필수적인 무작위배정대조군설계 연구로 설계하는 노력이 필요하고, 참여한 대상자의 탈락률을 감소시키기 위한 전략이 필요하다.

본 연구는 심부전 환자 대상 국내 양적 간호연구 총 35편을 대상 으로 분석한 문헌고찰 연구이다. 주요 연구결과로는 첫째, 심부전 환자 대상 국내 간호연구는 관찰연구, 그리고 외래 환자가 대상인 연구가 많았고, 연구대상자의 선정기준 제시에서 심부전 환자 진단 기준으로 가장 기본 요소인 좌심실박출계수와 NYHA 중증도 분류 체계를 언급하지 않은 논문이 대다수였다. 둘째, 심부전 환자 대상 주요 연구변수를 살펴본 결과, 심리적 영역으로 자가간호와 건강관 련 삶의 질, 생물학적 영역으로 신체활동 변수가 가장 많이 연구되 었고, 사회적 영역으로 질병지식과 사회적 지지가 포함되었다. 셋째, 최근 심부전 환자의 건강결과 변수로서 강조되고 있는 건강관련 삶 의 질의 경우 국내 환자에서 삶의 질 점수범위가 비교적 넓어 이에 대한 종합적인 이해가 필요함을 확인하였다. 마지막으로 중재연구 의 질 평가 결과, 향후 근거 합성을 위한 기본 요건인 무작위 배정과 맹검 기준을 보완한 간호중재 연구의 활성화가 요구된다.

본 연구를 통해 국외와 유사하게 심부전 환자 간호에서 중요한 개념인 자가간호, 신체활동, 건강관련 삶의 질이 강조되고 있다는 점은 전세계적 연구흐름과 동일하다는 점을 확인한 반면, 연구대상 자의 선정기준이 구체적이지 않고, 측정도구의 타당도 확보가 부족 한 점, 건강관련 삶의 질 수준에 대한 종합적인 논의가 없는 측면, 중재연구시 무작위 배정과 맹검 기준 준수가 필요한 점은 추후 보 완해야 하는 부분이다. 본 연구는 국내 심부전 환자 대상 양적 간호 연구를 포괄적으로 분석하여 추후 연구 시 고려할 점과 연구가 필 요한 내용을 제시함으로써 향후 심부전 환자 대상 간호연구 수행시 지침이 될 수 있을 것으로 기대한다.