논 의
본 연구는 2016-2018년 제7기 국민건강영양조사 자료를 기반으로 만 30-64세의 제2형 당뇨병 유병자를 대상으로 이들의 인구사회학적 및 질병 관련 특성, 건강 관련 특성 및 생리적 지표들을 확인하고, 이들의 혈당조절 실태를 파악하였다. 더 나아가 국내 및 국외의 첫 번째 시도로서 의사결정나무 분석기법을 이용하여 엄격한 혈당조절 수치인 당화혈색소 6.5%를 기준으로 제2형 성인당뇨병 유병자의 혈당조절 취약군을 확인하였다. 본 연구결과는 제2형 성인당뇨 병 유병자의 혈당조절관리 프로그램을 개발하는 데 있어서 대상자 기초 선별 및 혈당조절 취약군 예측 도구를 제공하였다는데 의의가 있다.
본 연구에서 만 30-64세의 제2형 성인당뇨병 유병자 1,022명 중 의사로부터 당뇨를 진단받아 대상자 스스로 당뇨병을 인지하는 경우는 61.7% (655명)이었고, 당뇨병을 인지하는 대상자 중에서 치료를 받고 있는 경우는 91.1% (607명)이었으나, 전체 성인당뇨병 유병자를 고려하였을 때의 치료율은 59.4% (607명)에 불과한 것으로 나타났다. 국내 2020년도 당뇨병 현황[
2]에서는 65세 이상의 당뇨병을 가진 대상자의 77.9%가 당뇨병임을 인지하고, 72.9%에서 치료를 받고 있다는 보고를 바탕으로 볼 때, 본 연구의 결과는 우리나라 노인 당뇨병 유병자보다는 젊은 혹은 중장년층 당뇨병 유병자들이 혈당이 높음에도 불구하고 당뇨병을 진단받지 못해 질병에 대한 지각이 없는 경우가 많고 이에 따라 혈당관리 치료에 참여하지 않는 환자들이 많다는 것을 의미한다. 당뇨병의 경우 혈당을 조기에 엄격히 조절할수록 대사증후군, 심뇌혈관질환, 당뇨병성 신증과 같은 고혈당과 관련된 합병증 발생 시기를 예방하고 지연할 수 있기 때문에[
3,
4,
21] 우리나라 젊은층 혹은 중장년층을 대상으로 당뇨병 스크리닝 기회를 높여 질병에 대한 인지를 높일 필요가 있다. 이를 위해서 국가 혹은 지역사회 차원에서 웹, 모바일 혹은 사회적 네트워크 등을 이용하여 당뇨병 유병자들이 본인의 질병상태나 혈당관리를 잘 하고 있는지를 확인할 수 있도록 당뇨병 선별 및 관리 등에 대한 홍보가 이루어져야 하며, 뿐만 아니라 당뇨병 환자들이 자가혈당 측정 혹은 자가혈당감시를 지속적으로 할 수 있도록 대상자들을 동기부여시키는 것이 필요하다 하겠다.
본 연구 대상자들의 평균 HbA1c 수치는 7.22±0.05%로 범위는 5-13%였고, 공복 시 혈당의 평균은 149.93±45.52 mg/dL로 나타났다. 이러한 결과는 우리나라 당뇨병 치료목표 기준[
2]인 HbA1c 6.5% 미만보다 높은 수준이었고, 공복혈당 수치 또한 치료목표 기준인 80-130 mg/dL 보다 높아 우리나라 제2형 성인당뇨병 유병자들의 혈당조절이 이루어지지 않고 있음을 나타내고 있다. 더욱이 비정상 당화혈색소 HbA1c 수치가 6.5% 이상인 대상자가 69%이었고, 공복혈당이 126 mg/dL 이상인 대상자가 76.3%가 된다는 것은 아직도 많은 국내 당뇨병 유병자가 제대로 질병관리를 하지 못하고 있음을 의미한다. 따라서, 본 연구결과는 당뇨병 질병관리 측면에서 먼저 치료목표의 혈당조절이 이루어지지 않는 성인당뇨병 유병자를 선별하는 것이 중요함을 나타내고 있다. 또한 당뇨병 유병자들이 목표혈당 수치를 가질 수 있도록 하기 위해 약물치료, 식이조절, 체중감소, 신체활동 증가 등의 생활습관 개선[
2,
3,
5,
8] 등의 다각적인 접근이 필요함을 나타내고 있다. 더불어 국내의 성인당뇨병 인지율과 치료율이 낮은 편이기 때문에[
2] 30세-64세의 연령층을 대상으로 국가적 차원에서 당뇨진단율이 낮은 원인을 탐색하고 혈당을 비침습적으로 확인할 수 있는 진단검사 기술의 활용 및 보급 등의 다양한 방법을 모색할 필요가 있다. 그리고 당뇨병을 진단받은 유병자들에 대해서는 본인의 질병상태를 알고 관리할 수 있는 자가간호 역량을 증진시키기 위한 당뇨교육이나 상담프로그램이 개발되어야 할 필요가 있다[
22,
23].
당뇨병 환자에게서 혈당관리와 밀접하게 관련이 있는 요인들은 연령[
11], 소득수준[
16] 등의 인구학적 특성, 당뇨병 유병기간, 치료방법 등[
7,
12]과 같은 질병 관련 특성, 흡연, 체중관리와 같은 건강행태[
8,
13], 그리고 혈청 지질[
18,
19] 등과 같은 생리적 지표 등으로 분류할 수 있다. 본 연구에서는 대상자 중 30-44세가 18.4%, 45-54세가 35.1%, 55-64세가 46.5%를 나타내고 있어 연령이 증가할수록 당뇨병 유병자가 증가함을 알 수 있고, 성별로는 남성이 62.9%를 차지하는 것으로 보아 우리나라 제2형 성인당뇨병 유병자는 남성에서 많이 발생하고 있음을 추측할 수 있다. 질병 관련 특성으로는 당뇨병 유병기간은 평균 6.14±0.27년이었으며, 과반수의 대상자가 당뇨병을 진단받은 지 5년 이내이었고, 이들 대부분이 경구용혈당강하제를 복용하고 있는 것으로 나타났다. 이는 우리나라 제2형 성인의 당뇨유병 기간이 그리 길지는 않다는 것과 이들을 대상으로 약물복용에 대한 필요성과 중요성 등에 대해서 강조할 필요가 있다는 것을 간접적으로 시사하고 있다. 당뇨병이 고혈압과 동반되었을 때 심혈관질환 합병증을 야기하여 사망률을 높이기 때문에 당뇨병 환자에게 혈압관리는 매우 중요한데, 본 연구대상자 중 50% 이상이 고혈압을 가지고 있는 것으로 나타나 당뇨병 유병자를 대상으로 엄격한 혈당관리뿐만이 아니라 혈압관리의 중요성 또한 강조해야 함을 알 수 있다[
24]. 건강 관련 특성에서는 대상자들의 평균 BMI가 25.97±0.16 kg/m
2으로 나타나 정상 범위보다 높았으며, 비만에 해당하는 대상자는 54.0%, 복부비만이 있는 대상자 또한 64.8%나 있는 것으로 나타났는데, 이러한 결과는 고혈당이 과체중, 비만 혹은 복부비만과 연관성이 높다는 기존 연구결과와 비슷한 맥락이었다[
25,
26]. 즉, 제2형 당뇨병에서 과체중, 복부비만, 체질량지수 25 kg/m
2 이상은 심혈관질환 발생의 핵심 위험요소로서[
2], 당뇨병 유병자들 스스로 본인의 체중변화 양상에 관심을 가져야 하며, 적절한 체중유지가 당뇨병 자가관리의 중요한 요소임을 인지하도록 도와야 한다. 신체활동 측면에서는 44.2%의 대상자가 유산소 운동을, 44.7%의 대상자가 주 5회 이상의 걷기 운동을 하고 있었으며, 근력운동은 하지 않는 대상자가 77.5%로 나타났다. 신체활동은 인슐린 저항성을 높이고, 포도당 운반체 생산을 높이고, 췌장의 베타세포의 기능을 높이는 효과가 있기 때문에[
8], 합병증 예방을 위하여 당뇨병 유병자들이 지속 적으로 운동을 할 수 있도록 격려해야 함을 알 수 있다. 또한, 당뇨병 유병자 중 식이조절하는 군이 6.4%로 매우 적은 것으로 확인되었고, 과반수 이상에서 문제수면(7시간 미만 혹은 8시간 초과) 양상을 나타냈다. 이는 성인당뇨병 유병자가 체중조절과 복부비만 감소, 운동 및 식이요법에 관심을 가지고 좀 더 적극적으로 생활습관 개선을 해야 한다는 것으로 보여주고 있으며[
27,
28] 질 높은 수면양상을 가지기 위해 노력해야 함을 알 수 있다[
29]. 혈당과 관련된 생리적인 지표에서는 본 연구대상자 중에서 비정상 LDL-콜레스테롤(≥130 mg/dL)군 24.4%, 비정상 HDL-콜레스테롤(<40 mg/dL)군 29.7%, 비정상 중성지방(≥150 mg/dL)군 50.0%, 비정상 총 콜레스테롤(≥201 mg/dL)군이 35.3%나 차지하고 있어 당뇨병 환자를 돌보는 간호사들이 이들의 혈중 지질을 관리하는데 관심을 가져야 함을 시사하고 있다. 제2형 당뇨병 성인의 경우 운동부족, 흡연, 과도한 식이 등의 생활습관 위험요인과 더불어 비만, 고지혈증, 고혈압을 동반한 대사장애가 발생하면 이후 혈관내피세포 염증과 혈관 이상이 심장질환을 유발하여 사망에까지 이를 수 있기 때문에[
2,
30] 임상실무 간호사들은 당뇨병 유병자가 대사증후군과 심혈관질환 위험요인을 낮추도록 생활습관 행위 변화를 야기하는데 초점을 맞추어야 한다. 이렇듯 제2형 성인당뇨병 유병자의 치료목표에 해당하는 혈당관리의 중요성과 고혈당에 영향을 줄 수 있는 대상자들의 복합적인 특성들을 다각적으로 고려하여 볼 때, 의사결정나무 모형을 제시하여 제2형 성인당뇨병 유병자 중 혈당조절 취약군을 분류하고자 하는 타당성을 확인할 수 있다.
의사결정나무 분석은 대상자의 다각적인 특성 자료들을 기반으로 증상 위험요인, 질병관리, 질병회복, 삶의 질 등과 관련한 관심집단을 분류하는 데 활용되었으며[
20], 집단을 형성하는 위험요인 혹은 취약성 요인을 탐색하고 예측하는 모형 구축을 할 수 있는 유용한 방법이다. 기존 선행연구에 의하면 의사결정나무 분석은 회귀분석 결과를 지지할 뿐만 아니라 모형의 예측성과 설명력이 높은 것으로 확인되었다[
20,
31].
의사결정나무 분석결과, 제2형 성인당뇨병 유병자의 혈당조절 취약군은 총 10개의 예측변인들이 분지를 형성하여 최종 6개의 그룹이 변인들 간의 다양한 조합을 통해 형성되었다. 의사결정나무 분석에서 첫 번째 마디는 결과변인에 대한 영향력이 가장 큰 예측변인임을 의미하는데, 본 연구에서 확인된 의사결정나무 첫 번째 분지 형성은 당뇨병 유병기간이었다. 이 외에도 당뇨병 인지여부, 음주력, 성별, 평균 수면시간, 직업, 걷기일수, LDL-콜레스테롤, 소득수준, 복부비만 요인들이 마디분지를 형성하는 유의미한 예측변수들로 확인되었다. 의사결정나무 분석에서의 혈당조절 취약군 예측요인들은 기존 선행연구들[
7,
9,
11,
17]에서 보고된 단편적인 혈당조절 영향요인들과는 다른 관점에서 이해되고 해석되어져야 하는데, 예를 들어 혈당조절 영향요인에 관한 연구에서는 당뇨병 유병기간이 길수록 혈당조절이 잘 되지 않는 것으로 제시되고 있는 반면에[
4,
12], 본 연구결과에서 도출된 혈당조절 취약군 6개 중에서 4개의 취약군이 당뇨병 유병기간인 6년 미만에서 파생되었다. 그리고 제2형 성인당뇨병 유병자를 대상으로 본 연구결과에서 제시된 10개의 예측요인들은 이들 간의 상호작용 및 조합을 통해서 6개의 혈당조절 취약군 모형에 대한 방향성을 제시하고 그룹들의 특징을 보여주기 때문에 이러한 관점에서 본 연구결과를 해석할 필요가 있다.
본 연구에서 제시된 혈당조절 취약군 예측모형의 결과는 구체적으로 다음과 같다. 전체 대상자 1,022명 중 비정상 혈당조절 수치(HbA1c≥6.5%)를 갖는 대상자는 총 717명(70.2%)이었고, 6개의 혈당조절 취약군이 규명되었다. 전체 그룹들 중 비정상 혈당조절 대상자가 95.2%로 가장 많은 비율을 차지한 노드 9번이 가장 혈당조절에 취약한 그룹으로 나타났다. 노드 9번은 당뇨병 유병기간이 길고, 당뇨병에 대한 인지가 없으면서 음주율이 그리 높지 않은 여자 당뇨병 유병자일수록 혈당조절에 취약하다는 것을 간접적으로 보여주고 있으며, 이들 특성을 가진 당뇨병 대상자들의 혈당조절 관리가 필요함을 시사하고 있다. 기존 선행연구에서도 당뇨병 유병기간이 길수록 당화혈색소 수치가 높았으며[
11,
12], 당뇨병 환자가 공복혈당장애 환자보다 질병과 질병관리에 대한 이해가 높은 것으로 나타나[
32], 본 연구결과를 지지하고 있다. 이러한 결과는 간호사들이 혈당조절 취약 상태를 파악하기 위하여 당뇨병 유병기간을 6년을 기준으로 분류하여 그 외 대상자의 다른 특성 등을 함께 살펴봐야 할 필요성과 함께 당뇨병 유병자의 경우 질병에 대한 인지를 빨리하여 질병관리를 위해 노력할 수 있도록 초기 진단의 중요성을 제시하고 있다. 또한, 본 연구결과에서 여성이 혈당조절이 취약한 것으로 나타났는데 이는 여러 선행연구 결과와 비슷하였고[
7,
29], 특히 음주율이 낮다고 해서 혈당조절이 잘될 것이라는 선입견을 배제해야 하고, 음주율은 낮지만 여자일 경우에는 혈당조절의 어려움이 있다는 것을 보여주고 있다. 따라서, 성별과 혈당조절과의 관련성을 좀 더 구체적으로 확인하기 위하여 포도당 조절 호르몬 분비기전 혹은 당뇨병 치료에 대한 반응 등의 다양한 변인을 포함하여 성별이 혈당조절에 영향을 주는지 확인하는 반복연구가 시행되어야 한다.
두 번째로 혈당조절이 취약한 그룹은 노드 5로 비정상 혈당군의 비율이 87.4%를 차지하였다. 노드 5에 속한 대상자들은 당뇨병 유병기간이 6년 이상이면서 당뇨병 인지가 있는 특성을 보였다. 이는 질병인지가 있음에도 당뇨병 유병기간이 긴 대상자들은 혈당조절이 어렵다는 점을 반영하고 있다. 따라서, 질병에 대한 인지가 있지만 유병기간은 긴 당뇨병 환자들을 대상으로 약물 치료순응도나 생활 양식 등의 질병관리 상태를 파악하고 대상자 맞춤형의 혈당조절 전략을 세울 필요가 있다.
세 번째로 혈당조절이 취약한 그룹은 노드 28로 비정상 혈당군의 비율이 83.3%였다. 노드 28번은 당뇨병 유병기간이 2년 이상 6년 미만이면서 주당 평균 수면시간이 7-8시간의 정상 수면군임에도 불구하고, 직업이 있으면서 주당 걷기 일수가 2일 이하인 당뇨병 유병자일수록 혈당조절에 취약하다는 것을 의미한다. 특히, 본 연구에서 평균 수면시간과 걷기일수가 같이 조합되어 혈당조절 취약군을 형성한다는 점에서 흥미로운 결과이다. 선행연구[
29,
33]에서는 적거나 많은 수면시간이 당화혈색소와 인슐린 저항성을 높이는 것으로 나타나 혈당조절 시에 제2형 당뇨병 유병자의 수면문제도 함께 고려해야 함을 제시하였는데, 본 연구에서는 당뇨병 유병자가 정상 수면시간을 가지고 있음에도 불구하고 걷기가 충분하지 않을 때 혈당조절에 취약하다는 점에서 걷기의 중요성을 강조하고 있다. 특히 주당 적어도 3일 이상의 걷기 운동이 이루어져야 하는 것[
2,
28] 또한 혈당조절 프로그램 계획 시에 중요하게 고려해야 할 부분이다.
네 번째 혈당조절이 취약한 그룹은 노드 10번으로 비정상 혈당군의 비율이 80.0%였다. 노드 10번은 당뇨병 유병기간이 6년 미만이고 평균 수면시간이 7시간 미만 혹은 8시간 초과이면서 LDL-콜레스테롤이 비정상(130 mg/dL)인 대상자일수록 혈당조절에 취약한 특징이 있다. 국민건강영양조사를 이용한 기존 선행연구[
34]에서 7-8시간을 적정 수면으로 정의하고 7시간 미만과 8시간 초과를 문제수면군으로 분류한 것을 기준으로 살펴본 결과, 본 연구결과에서 문제수면과 LDL-콜레스테롤이 상호조합되었다는 것은 임상적으로 의의가 있다. 기존 연구 결과들[
18,
35]에서도 LDL-콜레스테롤은 고혈당과 같이 대혈관 및 미세혈관에 영향을 주어 심장, 뇌혈관 질환, 신장 질환 등을 야기하는 요인이었으며, LDL-콜레스테롤 상승은 수면무호흡증에 영향을 주는 위험요인이기도 하기에 본 연구결과를 뒷받침하고 있다. 다시 말해, 이러한 결과는 간호사들이 혈당조절 취약군 예측 시에 질병기간이 짧은 대상자일지라도 문제수면과 혈중지질 농도를 동시에 파악해야함을 시사하고 있다.
그 외 비정상 혈당조절군이 각각 78.6%, 78.3%가 속해있는 노드 26과 노드 31은 각각 혈당조절 취약군 5위와 6위였다. 다섯 번째 그룹은 당뇨병 유병기간이 1년 이하이면서 직업이 있고 정상 수면시간을 가지고 있으면서 소득수준이 높지만 이들에서 혈당조절이 잘 이루어지지 않고 있다는 특징을 가지고 있으며, 여섯 번째 그룹은 당뇨병 유병기간이 6년 미만이면서 문제수면을 가지고 있고, LDL-콜레스테롤은 정상 범위일지라도 복부비만이 있으며, 당뇨병을 인지하고 있는 경우 혈당조절에 취약하다는 점을 보여주고 있다. 다시 말해, 선행연구[
16,
17]에서는 소득수준이 높은 군일수록 혈당조절이 잘 되는 것으로 보고하고 있지만, 당뇨병 유병기간 1년 이하와 소득수준이 상호조합되면서 이들 또한 엄격한 혈당관리가 요구되는 혈당조절 취약군이 될 수 있음을 알 수 있다. 또한, 본 연구결과는 당뇨병 6년 미만의 대상자일 경우 LDL-콜레스테롤이 정상 범위에 속하여도 수면양상과 복부비만 여부를 함께 고려해야 한다는 사실을 제공하고 있다.
본 연구는 의사결정나무 모형을 이용하여 혈당조절 취약군을 선별하는데 활용될 수 있는 스크리닝 도구를 제시하였다는데 의의가 있으며, 이는 30-64세의 제2형 성인당뇨병 유병자를 대상으로 질병관리 프로그램을 개발 시에, 비용·효과적으로 혈당조절 취약군을 표적집단으로 선별 및 확인하는데 유용하게 활용될 것이다. 본 연구결과, 대표적인 혈당조절 취약군으로 당뇨병 유병기간이 길고, 당뇨병에 대한 인지가 없으면서 음주율이 높지 않은 여성 당뇨병 유병자가 선정되었으며, 이들 특성을 가진 당뇨병 대상자들의 집중적인 혈당조절 관리가 필요할 것으로 파악되었다. 한편, 본 연구는 국민건강영양조사의 2016-2018년 자료를 활용하였기에 단면연구의 특성상 조사시점에서의 혈당 조절상태와 관련변인을 조사하였기에 교란변수를 평가하지 못하여 변수들 간의 인과관계 설명에 제한이 있으며, 당뇨병 관리와 밀접하게 연관이 있는 식사요법은 질병으로 인한 식사조절 유무에 대한 질문만을 측정하였기 때문에 당뇨병 환자의 식사요법 수행 등에 대한 정확한 평가가 이루어지 않았다는 점에서 제한점이 있다.
결 론
본 연구는 2016년-2018년 제7기의 국민건강영양조사 자료를 이용하여 만 30-64세의 제2형 성인당뇨병 유병자들을 대상으로 엄격한 혈당조절 수치인 당화혈색소 6.5%를 기준으로 혈당조절 실태를 확인하고, 의사결정나무 분석법을 이용하여 혈당조절 취약군을 규명한 연구이다. 본 연구 대상자의 38.3%는 본인이 당뇨병을 가지고 있음을 인지하지 못하고 있었고, 전체 당뇨병 유병자의 평균 당화혈색소 수치는 7.22±0.05%로 제2형 당뇨병 치료목표 수치인 6.5%보다 높았으며, 더욱이 69.0%의 대상자가 비정상 혈당조절군에 포함되어 있어 우리나라 당뇨병 유병자의 적극적이고 엄격한 혈당조절이 필요함이 확인되었다. 의사결정나무 분석 결과 당뇨병 유병기간, 당뇨병 인지여부, 음주력, 성별, 평균 수면시간, 직업, 걷기일수, LDL-콜레스테롤, 소득수준, 복부비만의 10개 예측요인들의 상호조합을 통해 혈당조절 취약군 6개 집단이 규명되었다. 본 연구는 간호사들이 만30-64세의 제2형 성인당뇨병 유병자를 대상으로 자가관리 프로그램개발 등 혈당조절을 위한 전략을 수립할 때 참고할 수 있는 우리 나라의 제2형 성인당뇨병 유병자들의 혈당조절관리 현황을 제시하고, 본 연구를 통해 도출된 혈당조절 취약군 예측모형을 활용함으로써 취약군을 간단하게 예측·선별하는 것을 가능하게 하였다는 점에서 기존 선행연구들과 차별성이 있다. 또한, 본 연구결과에서 제시한 당뇨병 유병기간, 당뇨병 인지 여부, 음주력, 성별, 평균 수면시간, 직업, 걷기 일수, LDL-콜레스테롤, 소득수준, 복부비만 등의 다양한 대상자 특성 및 생리적 지표들의 상호작용을 바탕으로 이들 요인들이 여러 측면에서 총체적으로 고려되어야 하는 필요성을 제시하였다는 점에서 연구의 의의가 있다.
본 연구결과를 통해 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 지역사회나 임상의료 현장에서 간호사가 성인 제2형 당뇨병 유병자들의 본인 질병에 대한 이해도를 증진시키며 질병관리에 초점을 맞추어 생활습관을 개선하기 위한 전략을 세울 것을 제언한다. 둘째, 혈당조절과 관련성이 있지만 본 연구에서 분석되지 않는 식습관 행동이나 식이양상 등의 변인들을 포함하여 혈당조절 취약군을 예측하는 반복연구를 실시할 것을 제언한다.