본 연구는 제8기 국민건강영양조사 자료(2019～2021년)를 기반으로 20세 이상의 이상지질혈증 유병자의 특성과 건강행태 및 지질관리 실태를 파악하였으며, 국내외 처음으로 의사결정나무 분석기법을 이용하여 이상지질혈증 유병자 중 지질관리 취약군을 규명하고자 하였다.

본 연구결과 20세 이상의 전체 1,399명의 이상지질혈증 유병자 중 21.9%만이 질병에 대해 인지하고 있었고, 39.2%의 대상자만이 지질을 잘 조절하는 것으로 나타났다. 또한, 본 연구대상자 중 약물복용 이행에 응답한 대상자 중 41.9%가 지질강하제를 복용하고 있다고 하였는데, 전체 이상지질혈증 유병자를 대상으로 하였을 때, 본 연구에서 약물복용 이행자는 약 14%에 불과하였다. 이러한 결과는 국외 연구에서 보고된 이상지질혈증 인지율 64%와 치료율 18.9%보다 낮았고[22], 조절율 또한 79.5%로 보고된 것에 비하여[8] 본 연구결과는 낮은 수치를 나타내고 있다. 즉, 이는 우리나라 20세 이상의 성인 대상자에서 본인이 이상지질혈증 유병자임에도 불구하고, 질병에 대한 지각이 없다는 점과 이에 따라 적극적으로 지질관리에 참여하지 않는 환자들이 많다는 것을 의미한다. 특히 우리나라의 경우 고콜레스테롤혈증과 고LDL-C 유병자가 점차적으로 증가하고 있고 이는 이상지질혈증이 심혈관계질환 발생 위험률을 높이는 것으로 밝혀져 있는 바[1,2] 유병자 스스로 본인이 이상지질혈증에 대한 인지를 높이고, 정기적인 건강검진 등을 통해서 지질 수치를 확인할 필요가 있다. 이를 위하여 국가 혹은 지역사회 내에서 이상지질혈증 선별검사 필요성, 발병 예방 혹은 지질관리의 중요성 등에 대한 내용을 모바일 혹은 웹 기반 등의 다양한 방법을 통해서 적극적으로 홍보해야 한다는 점과 이상지질혈증 환자를 위하여 심혈관계 질환 발병 위험성, 지질 임상지표 심각성을 고려한 맞춤형 교육프로그램 개발이 필요하다는 것을 시사하고 있다.

본 연구결과 대상자의 생리적 지표와 건강행태를 분석하였을 때, 대다수의 이상지질혈증 유병자가 비만(81.9%)과 복부비만(73.1%)이 있는 대상자 비율이 높았는데 이는 비만이 이상지질혈증과 밀접한 관련성이 있다는 선행연구 결과[9,23]들을 지지하고 있고, 이상지질혈증 관리 측면에서 비만 관리에 초점을 두어야 함을 보여주고 있다. 더 나아가, 비만은 인슐린 저항성과 염증반응을 높이는 반응을 고려할 때[23] 이상지질혈증 유병자 대상의 혈당관리 또한 중요한 부분임을 보여주고 있다[24]. 또한, 본 연구결과 이상지질혈증별 항목별 분류에서는 대상자 모두가 TG 비정상군(≥ 150 mg/dL)에 속하고, 64.3%는 TC 비정상군(≥ 200 mg/dL), 41.6%가 HDL-C 비정상군(< 40 mg/dL), 35.7%가 LDL-C 비정상군(≥ 130 mg/dL) 순으로 나타났는데, 이는 20세 이상의 성인이 지질혈증 4가지 임상지표에 대한 내용과 이상지질혈증과 심혈관 질환 발생에 미치는 영향 등에 대한 이해가 있어야 하며[25] 지질혈증과 관련된 임상지표 모두를 고려한 환자 중심의 보다 적극적이고 세밀한 지질관리가 필요하다 하겠다.

의사결정나무 분석은 공통의 특성을 가진 집단을 탐색하고, 그들 중 위험요인이나 취약요인을 가진 취약군을 발견하여, 취약군 예측모형을 구축하는데 활용되는 유용한 방법으로서, 간호학 연구에서도 활용되고 있다[26]. 최근 학계에서 빅데이터 활용 연구에서 보다 타당한 결론을 도출하기 위해 관심을 갖는 Machine Learning에서도 분석 알고리즘의 하나로 의사결정나무분석을 활용하고 있으며, Machine Learning의 다양한 알고리즘들 중 의사결정나무분석은 예측성능이 우수할 뿐만 아니라 해석과 설명이 쉽고, 일반화 능력이 뛰어나기 때문에 많이 활용되고 있다[27].

의사결정나무 분석결과, 지질관리 상태에 대한 예측모형은 총 14개의 예측변인들이 분지를 형성하여 총 22개의 그룹을 형성하였고 그 중 이상지질관리 취약군은 총 12개의 예측변인들이 상호조합을 통해 지질관리 취약군을 규명하였다. 의사결정나무에서 주요 분지를 형성하는 변인들은 결과변인에 대한 높은 영향력을 갖기에[26], 이들 변인들의 중요성도 함께 고려해야할 필요가 있다. 본 연구에서 의사결정나무의 첫 번째 분지를 형성한 변수는 이상지질혈증 약물복용 이행 여부였다. 이상지질혈증 약물복용 여부, 즉 복용군과 미복용군에 따라 전체 그룹들이 처음으로 2개의 파트로 분지되었으며, 전체 7개의 이상지질관리 취약군 중 5개 취약군이 이상지질혈증 약물 미복용군에 해당되었다. 이상지질혈증은 약물치료의 조절효과가 높으므로[2,28], 약물복용이 임상적으로 환자에게 미치는 영향과 중요성은 매우 크다. 따라서 이상지질혈증 대상자들의 약물복용 이행을 높이기 위한 간호학적 전략이 마련되어야 하겠다[28,29]. 이 외에도 당뇨병 진단 여부, 악력, 연령, 이상지질혈증 인지 여부, 성별, 교육수준, 걷기, HbA1c, 심근경색증 진단 여부, 주관적 건강상태, 유산소운동 요인들이 지질관리 취약군을 형성하는 유의미한 예측변인들로 제시되었다. 이는 지질관리 예측변인들에 대한 기존 선행연구들과 같은 맥락에서 이해되는 부분도 있지만, 다른 방향을 제시하는 부분도 있어 결과 해석 시 의사결정나무 분석의 특성을 이해하며 해석할 필요가 있다.

본 연구결과 제시된 의사결정나무 분석을 통해 이상지질혈증 유병자의 지질관리 취약군 예측모형의 구체적인 결과는 다음과 같다. 전체 1,399명 중, 전체 대상자로 구성된 뿌리노드에서 이상지질 미조절군은 총 814명으로 전체 대상자의 58.2%에 해당하였으며, 총 7개의 지질관리 취약군이 규명되었다. 이에 이상지질 미조절군의 분포가 많은 상위 취약군들 및 취약군을 구성하는 주요 예측변인들을 중심으로 논의하고자 한다.

먼저, 전체 그룹들 중 이상지질 미조절 대상자의 비율이 79.1%로 가장 높은 그룹은 노드 30이었다. 노드 30은 이상지질혈증 약물복용 미복용자이면서, 당뇨병 미진단자이고, 낮은 상대악력을 가지는 49세 이상 여성들의 그룹이다. 여기서 눈여겨 볼 것은 성별만 다르고 그 외 모든 특성이 동일한 즉, 약물복용 미이행자이면서, 당뇨병 미진단자이고, 낮은 상대악력을 가지는 49세 이상의 남성들의 그룹인 노드 29은 이상지질 미조절군이 54.2%로 비교적 지질조절이 잘 되는 군으로 분류되었다. 즉, 본 의사결정나무 분석결과를 통해 성별과 함께 연령이 조합됨에 따라 같은 조건을 가진 49세 이상의 남성에 비해, 49세 이상의 여성들에서 이상지질 미조절 대상자의 비율이 높음이 규명되었는데, 이러한 결과는 우리나라의 이상지질혈증 유병율에 대한 보고[1]에서 고콜레스테롤혈증 환자 중 30-40대는 남자가 유병률이 높으나, 50세 이후에는 여자가 더 높은 것으로 나타난 것과 같은 맥락에서 이해될 수 있다. 50세 이후 여성에서 이상지질혈증 유병률이 증가하는 것은 여성호르몬, 폐경 등과 관련이 있는데, 폐경은 TC, LDL-C, TG 증가와 관련이 있는 것으로 보고되고 있다[30,31]. 따라서 자연 폐경자이거나 혹은 치료를 위하여 인위적으로 여성호르몬을 낮추어 폐경상태를 유발하는 약물을 복용하는 유방암 환자들과 같은 경우에는 이상지질혈증 발생에 대한 각별한 관심이 요구된다. 특히, 선행연구[32]에서 젊은 유방암 환자들 중에서 이상지질혈증 치료에 대한 약물순응도가 상대적으로 낮은 것으로 보고되고 있으므로, 폐경 여성뿐만이 아니라 유방암 환자와 같은 인위적 폐경자의 지질관리를 위해서는 각각의 차별화된 접근이 마련될 필요가 있다. 연령과 성별 이외에도 제 1순위 취약군인 노드 30의 특성을 구성하는 당뇨병 진단 여부[4]와 악력[13-15]은 선행연구들에서 이상지질혈증과 유의한 관련성이 있는 것으로 제시되고 있는데, 본 연구를 통해 지질관리 취약에도 유의한 영향을 미치는 것을 확인할 수 있었다. 즉, 이상지질혈증 발생은 인슐린 저항성을 높여 당뇨병 발생의 위험을 높일 뿐만이 아니라[32] 당뇨병 환자에서 이상지질혈증의 발생이 증가하기 때문에[4,24] 우리나라 20세 이상의 성인을 대상으로 지질과 혈당의 임상지표 검진 필요성에 대한 홍보가 필요하다. 또한, 악력은 근력을 나타내는 간접적인 지표로 활용되며, 손쉽게 측정 가능하다는 장점이 있는데, 선행연구에도 악력이 낮을수록 이상지질혈증 발생이 높다고 보고된 결과에 근거하여[13,33,34], 악력저하를 나타내는 대상자를 선별하여 이들이 지질관련 지표를 확인하고 근력 강화을 할 수 있도록 운동프로그램 활용 등의 방안을 모색해야 한다.

그리고 노드 30과 세 가지 특성은 동일하나, 그 외 다른 특성인 질병 미인지이면서 49세 미만의 대상자 그룹인 노드 27번은 이상지질 미조절 대상자의 비율이 65.4%로, 전체 7개 취약군 중 미조절 대상자 비율이 다섯 번째로 많았다. 즉, 앞에 논의한 바와 같이 같은 3가지 조건(약물복용 미이행, 당뇨병 미진단자, 낮은 상대악력)이 동일함에도 불구하고, 49세 이상의 여성은 이상지질 조절 취약군 1위였으며(노드 30), 49세 이상의 남성은 이상지질 조절이 잘되는 군이었고(노드 29), 49세 미만인 남성과 여성들에서는 질병에 대한 인지가 없을 때 취약군 5위에 해당되는 노드 27이었다. 반면에 위 3가지 조건이 동일함에도 불구하고 49세 미만인 남성과 여성들이 질병인지를 가지고 있는 노드 28은 이상지질 미조절 대상자의 비율이 22.2% 뿐으로 지질조절이 상대적으로 우수한 그룹에 해당되었다. 이렇게 질병에 대한 인지는 이상지질혈증 약물복용 이행군 노드 2에서도 노드 5와 노드 6으로 두 번째 분지를 형성하는 주요 변인이다. 우리나라의 고콜레스테롤혈증 환자 10명 중 6명은 질환을 인지하지 못하고 있으며, 기존 진단자의 절반 이상은 약물을 복용하고 있지 않는 것으로 보고되고 있다[1]. 따라서 이상지질혈증은 약물치료의 조절효과가 높으므로[1], 대상자들이 질병에 대한 인지를 갖게 하는 것은 약물복용을 잘 하기 위한 선행요인으로서 매우 중요하다. 따라서 병원, 지역사회 등 간호실무현장에 있는 간호사들은 위험요인을 가진 대상자들을 빠르게 선별하여 그들이 진단검사 등을 통해 질환을 인지하고, 생활습관중재, 약물중재 등 질병의 중증도에 따른 적절한 중재와 치료를 제공받을 수 있도록 해야 하겠다.

이상지질혈증 약물복용 미이행군으로부터 분지한 다섯 개의 지질관리 취약군들 중, 앞서 논의한 노드 30과 노드 27은 당뇨병 미진단자들 중 낮은 상대악력을 가진 그룹에서 분지한 반면, 이상지질 미조절군의 비율이 두 번째로 높은 노드 17과 네 번째로 높은 노드 34는 당뇨병 미진단자들 중 상대악력이 높은 그룹으로부터 분지하였다. 그러나 약물복용 미이행, 당뇨병 미진단, 낮은 상대악력을 가진 대상자들 중, 53세를 컷 포인트로 53세 미만 대상자들은 지질관리의 두 번째 취약군이었으며, 53세 이상이면서 대졸 이상의 교육수준을 가진 대상자들은 지질관리의 네 번째 취약군이었다. 이처럼 악력, 연령, 교육수준 등의 변수가 이상지질혈증에 미치는 영향을 변수 개별적으로 접근한 기존 연구들[9,13,14]은 여러 특성을 동시에 갖는 인간의 특성과 행동을 예측하는 데는 한계가 있다. 따라서 이를 보완하기 위하여 다각적인 측면의 특성들을 동시에 통합적으로 적용하여 대상자의 특성과 행동을 탐색하고 예측하는 분석방법이 요구되며, 이러한 측면에서 의사결정나무 분석의 임상적 유용성을 본 연구를 통해 재확인할 수 있다. 또한 의사결정나무 분석은 각 분지마다 유의미한 그룹으로 분지하는 변수의 컷 포인트를 자동으로 분류해 줌으로써, 예를 들어 연령이라는 변수 한 개가 해당되는 각 분지마다 다양하게 49세, 53세, 65세로 다양한 컷 포인트를 제시하여 줌으로써 하나의 동일 변수도 유의미한 결과를 도출하기 위해 다양한 측면에서 분석되는 장점이 있다.

이상지질혈증 약물 미복용군에서 분지한 다섯 개의 이상지질 조절 취약군들 중, 유일하게 노드 20만 당뇨병 진단을 받은 그룹에서 분지하였으며, 구체적으로는 걷기를 미실천하는 HbA1c 6.5% 이상인 그룹으로 이상지질 미조절 대상자가 63.6%이었다. 반면 HbA1c가 6.5% 미만인 것만 다를 뿐 다른 특성들이 노드 20과 동일한 조건의 노드 19의 이상지질 미조절 대상자 비율은 25.0%뿐이었다. 이러한 결과는 당뇨병 환자의 혈당조절 상태 파악에 사용되는 HbA1c 수치[18]를 당뇨병 뿐만 아니라 이상지질혈증 지질관리 취약군을 선별하는 주요 임상지표로 활용할 수 있음을 시사한다. 즉, HbA1c가 비정상인 당뇨병 환자들에서는 이상지질혈증에 대한 면밀한 추가 검사 및 관리에 대한 지속적인 모니터링이 함께 제공될 필요가 있다.

전체 7개의 지질관리 취약군 중 다섯 개 취약군이 이상지질혈증 약물복용 미이행군에 해당된 반면, 두 개는 약물복용 이행군에서 분지되었다. 그 중 세 번째 취약군인 노드 40은 이상지질혈증 유병 인지가 있는 60세 이하의 주관적 건강상태를 보통으로 인식하고, 유산소운동 미실천군인 그룹이었고, 일곱 번째 취약군인 노드 36은 이상지질혈증 유병에 대한 인지가 없는, 심근경색증 혹은 협심증 미진단자이면서, 낮은 상대악력을 가진 여자 그룹이었다. 이 그룹에 속한 대상자들은 약물복용을 잘 하고 있기 때문에 단순히 약물복용 이행여부 만을 사정할 경우 이상지질 조절 취약군 선별에서 누락될 가능성이 높은 그룹들이다. 따라서 약물복용을 잘 하고 있는 대상자들임에도 불구하고 이들 중에서 다양한 특성들이 조합된 이상지질 조절 취약군을 규명해 냈다는 것은 본 연구결과를 통해 도출된 이상 지질 조절 취약군 예측모형 및 선별도구의 임상적 유용성 및 학문적 의의를 명확히 보여준다.

본 연구의 제한점으로는 이상지질혈증 유병자로 정의한 환자들 중 본 연구의 주요변수에 대하여 한 문항이라도 응답하지 않는 환자들은 본 연구대상자에서 제외되었기 때문에 결과 해석에 주의를 기울어야 하며, 횡단적 조사연구로서 대상자들의 연구변수 특성들의 변화 양상을 파악하기 어렵고, 이상지질혈증 유병자의 지질조절에 영향을 줄 것으로 예측되는 대상자의 인구사회학적 및 질병관련 특성을 통제하지 못한 제한점을 가지고 있다. 그럼에도 불구하고 본 연구결과는 이상지질혈증 유병자의 지질관리를 통해 심혈관계 발생 위험을 감소시킬 수 있는 측면에서 이상지질관리 취약군 기초 선별요인 및 취약군 선별예측도구를 제공하였다는데 의의가 있다.

본 연구는 제8기(2019～2021년) 국민건강영양조사 자료를 이용하여 20세 이상의 이상지질혈증 유병자의 지질관리 실태를 확인하고, 의사결정나무 분석법을 이용하여 지질관리 취약군을 규명한 연구이다. 본 연구대상자의 78.1%는 질병에 대한 인지가 없었고, 60.8%의 대상자가 이상지질 미조절군에 포함되어 있어 우리나라 성인을 대상으로 이상지질혈증 인지율을 높이면서, 엄격한 지질관리가 필요함이 확인되었다. 의사결정나무 분석결과 12개의 상호조합된 예측요인들을 통해 7개의 지질관리 취약군이 규명되었다. 본 연구결과는 이상지질혈증 유병자의 지질관리를 위한 전략 수립 시에 인구사회학적 및 질병관련 특성, 생리적 지표, 건강행태의 다양한 상호작용이 여러 측면에서 총체적으로 고려되어야 하는 필요성을 제시한다.

본 연구결과를 통해 다음과 같이 제언하고자 한다. 첫째, 지역사회나 임상의료 현장에서 이상지질혈증 유병자들이 질병에 대해 인지할 수 있도록 간호사가 지질 검사의 필요성을 강조하며 철저한 지질관리를 목표로 연령, 성별, 동반 만성질환 등의 개인의 특성을 고려한 맞춤형 지질관리 전략을 세울 것을 제언한다. 둘째, 지질관리와 관련성이 있지만 본 연구에서 분석되지 않는 영양소 등의 변인들을 포함하여 지질관리 취약군을 예측하는 반복연구를 실시할 것을 제언한다.