본 연구는 낙상 후 입원한 노인을 대상으로 낙상 당시의 다약제복용과 잠재적으로 노인에게 부적절한 약물 사용 현황을 조사함으로써 노인의 낙상과 다약제복용, 잠재적 부적절 약물 사용 간의 관련성을 확인하고자 하였다.

본 연구에서 낙상으로 입원한 노인 환자들이 입원 직전까지 복용해온 약물을 대상으로 다약제복용 실태를 조사한 결과 다약제복용에 해당하는 경우는 55.1%로 국내에서 노인을 대상으로 시행한 연구에서 5개 이상 다약제복용률이 44.1-86.4%까지 다양하게 나타난 것과 비교할 때 본 연구 대상자의 다약제복용률이 비슷하거나 낮은 수준이었다[4]. 그러나 낙상 경험이 있는 노인을 대상으로 일본, 대만, 뉴질랜드에서 각각 시행한 연구에서 5개 이상 다약제복 용률이 20.3-36.3%로 나타난 것과 비교할 때는 높은 수준이었다[14,20,21]. 이처럼 선행 연구들과 본 연구결과에서 다약제복용률이 다양하게 나타난 것은 처방약물과 비처방약물, 주사제 등의 포함여부, 다약제복용의 기준 등이 연구마다 상이했던 것과 관련이 있을 것으로 사료된다. 본 연구에서는 처방 약물뿐만 아니라 한약재를 제외한 비처방약물, 주사제, 외용약까지 포함하여 약물의 종류가 5가지 이상인 경우를 다약제복용으로 평가한 반면, Kojima 등[14]은 약물의 종류가 4가지 이상인 경우를 다약제복용으로 평가하였고 Kojima 등[14], Lai 등[20], Ziere 등[21]의 연구에서는 주사제, 외용약, 비처방 약물 중 일부만을 포함하거나 모두 포함하지 않았다. 또한 본 연구에서는 낙상 직후 입원한 노인 환자를 대상으로 입원하기 직전까지 자가 약물복용 실태를 조사하여 낙상 당시의 약물복용 실태를 비교적 정확하게 반영한 반면 선행연구에서는[14,20,21] 퇴원 후 외래를 방문한 노인, 지역사회 거주 노인, 고관절골절 노인을 대상으로 기억과 회상에 의존하여 낙상 경험을 평가하여 낙상 당시의 약물복용 실태가 정확하게 반영되지 않았기 때문으로 사료된다. 따라서 향후 낙상 노인의 다약제복용 실태를 파악하고 본 연구 결과와 비교하기 위해서는 다약제복용의 약물 개수에 관한 기준과 처방약물과 비처방약물, 주사제 등의 포함여부를 명확히 제시하여 조사할 필요가 있다. 노인의 경우 여러 명의 의사에게 처방을 받아 약물의 종류가 많아질 경우 정확히 복용하기 어려울 수 있으며, 다약제복용은 약물을 임의 중단하거나 약물의 용량, 횟수를 늘리는 등의 약물오용 행위를 초래할 수 있다[22,24]. 이에 건강보험심사평가원의 의약품안전사용서비스(Drug Utilization Review, DUR)를 활용하여 노인이 보다 쉽게 현재 복용하는 약물 정보를 확인할 수 있도록 공인인증서를 이용한 접근 등의 문제점을 개선하고, 모바일 앱 활용에 어려움이 있는 노인들을 위해 모바일 문자서비스 등을 이용하여 주기적으로 노인이 복용하고 있는 약물들에 대한 정보를 반복하여 제공하는 등 노인의 특성을 고려한 서비스 개선이 필요할 것이다. 또한 본 연구 대상자에게 동반된 만성질환 중 고혈압, 협심증, 뇌졸중 등 심뇌혈관질환이 57.2%로 가장 빈도가 높았고 내분비계질환(당뇨병), 근골격계질환(관절염, 골다공증). 신경퇴행성질환(치매, 파킨슨병) 순으로 빈도가 높았는데, 다약제복용군에서 심뇌혈관질환, 내분비계질환, 근골격계질환, 신경퇴행성질환을 동반한 노인의 빈도가 모두 높게 나타난 점을 고려할 때 복합만성질환 노인을 대상으로 주기적인 약물관련 문제점을 검토하거나 개선할 수 있는 제도적 방안 마련도 필요할 것으로 사료된다. 또한 본 연구에서 다약제복용군과 잠재적 부적절 약물 사용군에서 동반된 만성질환의 수가 각각 유의하게 많게 나타난 결과가 동반된 만성질환의 종류와 관련이 있을 가능성도 배제할 수 없으므로 후속 연구를 통해 이를 규명할 필요가 있다.

본 연구에서 Beers Criteria로 선별한 잠재적 부적절 약물 사용은 대상자 중 37.8% (107명)에서 총 163예를 확인할 수 있었다. 잠재적 부적절 약물 사용 현황을 살펴보면 Sulfonylureas가 25예로 가장 많았고, Insulin도 4예가 보고되었다. 당뇨병약제인 Sulfonylureas, Insulin은 저혈당을 유발할 수 있으며, 이로 인한 낙상 위험이 크기 때문에 노인에게 권장하지 않는 약물이다[25]. 따라서 이 약물들을 노인에게 투약할 때에는 저혈당의 발생 가능성과 이로 인한 낙상의 위험성을 충분히 설명하고 저혈당과 낙상에 대한 예방 교육이 약물 처방 전 반드시 선행되어야 할 것이다. 위산분비억제제인 Proton-pump inhibitors도 24예로 다수 보고되었는데, Proton-pump inhibitors는 노인에서 골감소를 초래하여 골절 위험을 높일 수 있으므로[26] 노인에게 처방 시 낙상 위험성에 대한 평가를 병행하여 주의를 기울일 필요가 있다.

노인에서 투여 시 반감기 증가에 따른 진정 작용으로 인해 섬망, 낙상, 골절을 초래할 수 있는 장기지속형 벤조디아제핀 계열인 Diazepam, Clonazepam, Flurazepam 사용은 총 30예가 확인되었고 단기지속형 벤조디아제핀 계열인 Alprazolam, Lorazepam, Triazolam 사용은 13예, 무벤조디아제핀 계열 최면진정제인 Zolpidem은 7예가 확인되었다. Zolpidem은 수면장애 시 주로 처방되는 약물로 중추신경계 부작용인 주간 졸림, 어지러움, 혼란 등의 부작용을 일으켜 낙상 위험을 증가시키는 약물로 보고된 바 있다[27]. 본 연구결과와 유사하게 벤조디아제핀 계열 약물은 국내 지역사회 거주 노인 대상의 약물사용 관련 체계적 문헌고찰 연구[28]와 국외에서 시행된 노인 낙상 관련 약물에 대한 종설 연구[25] 등에서 잠재적 부적절 약물 사용과 관련하여 높은 빈도로 보고되고 있다. 벤조디아제핀 계열 약물은 투여량이 증가되거나 중복 처방 시 인지장애, 섬망, 낙상의 위험이 증가하므로 노인에게 처방 시 더욱 신중을 기할 필요가 있으며, 투약 시에는 섬망과 낙상 위험성에 대한 교육이 반드시 선행되어야 한다. 특히 노인에서 반감기 증가에 따른 진정 작용으로 인해 낙상 위험이 더욱 높은 장기지속형 벤조디아제핀 계열 약물을 투약하는 경우 낙상 예방을 위해 운동실조, 섬망 등의 부작용과 인지상태를 주기적으로 사정할 필요가 있다. 국내의 경우 외래에서 약물을 처방받는 비율이 99.8% 정도로 높은 점을 감안할 때[29] 벤조디아제핀 계열 약물이나 Sulfonylureas, Insulin, Proton-pump inhibitors 등 Beers Criteria에 제시된 잠재적 부적절 약물이 노인에게 처방되는 경우 외래 간호사가 추가적으로 낙상위험성, 운동실조, 섬망 등의 부작용과 인지상태 등을 주기적으로 사정할 수 있도록 제도적 보완이 필요할 것이다.

항콜린성 약물은 느린 걸음걸이, 균형잡기의 어려움, 운동 장애 등 부작용을 초래하여 낙상 위험을 높일 수 있으며, 항콜린성 약물 중 항히스타민제는 배뇨장애, 섬망, 수면진정효과, 인지장애, 착란 등의 부작용을 초래하여 낙상을 일으킬 수 있다[25,27], 본 연구에서 항콜린성 약물 사용은 1세대 항히스타민제인 Dimenhydrinate을 포함하여 Chlorpheniramine, Hydroxyzine 21예를 확인할 수 있었는데, 특히 1세대 항히스타민제는 감기 등의 치료에 흔히 사용되며 일반의약품으로 약국에서 자가 구입이 가능하기 때문에 노인에게 부적절하게 사용될 가능성이 높고 이로 인한 낙상 위험성이 매우 높다[30]. 따라서 감기약 등의 일반의약품 자가 구입 및 복용 시에도 낙상을 포함하여 노인에게 임상적 의의가 큰 유해반응들이 나타날 수 있는 잠재적 부적절 약물에 해당하는 경우 노인이 남용, 오용하지 않도록 약물 부작용에 대한 정보제공 강화, 약물 구입 횟수 제한 등의 시스템 마련이 필요할 수 있다.

본 연구 대상자의 평균연령은 79.42±8.16세로 75-84세가 42.0%로 가장 많았으며, 연령에 따른 다약제복용 현황을 분석한 결과 75-84세에서 다약제복용 빈도가 높았다. 이는 2014년 노인실태조사 결과 75-84세 연령군에서 보건소, 한의원, 병의원 등의 의료기관 이용률이 83%로 가장 높았고, 높은 의료기관 이용률은 진료 의사의 수 증가와 함께 처방 약물의 수 증가에 영향을 미쳤을 것으로 사료된다. 본 연구에서 의료급여 대상 노인은 11.3%로 보험유형에 따라 다약제복용과 잠재적 부적절 약물 사용 현황을 분석한 결과 의료급여 대상자의 경우 다약제복용과 잠재적 부적절 약물 사용 빈도가 더 높았다. 이는 Kim 등[31]의 연구에서 국민건강보험 청구 자료를 분석한 결과 보험유형 중 의료급여가 다약제복용과 관련이 있었다는 결과를 뒷받침하는 것으로, 국가가 보장하는 공공부조 제도인 의료급여의 경우 본인부담금이 낮아 의료서비스 이용률이 상대적으로 높고 의료기관 중복방문의 경향도 있을 것으로 생각된다.

본 연구에서 입원 전 낙상경험이 있었던 노인은 12.4%로 낙상 유무에 따른 잠재적 부적절 약물 사용은 통계적으로 유의한 차이가 있었으며, 입원 전 낙상경험이 있는 경우 잠재적 부적절 약물 사용 빈도가 높았다. 이는 본 연구 대상자 중 76%가 1개 이상의 만성질환을 동반하고 있었고, 이로 인해 평균 4.94개의 약물을 복용하고 있었던 점, Sulfonylureas, Diazepam, Amitriptyline, Dimenhydrinate 등의 잠재적 부적절 약물 사용 사례가 많게 나타난 것과 관련이 있을 것으로 생각된다. 이러한 약물들은 Beers Criteria에서 약물 부작용으로 인해 낙상위험에 노출될 가능성이 있거나 낙상위험을 증가시키는 약물들로 제시된 바 있다[8]. 따라서 낙상 경험이 있거나 낙상 위험성이 높은 노인을 대상으로 Beers Criteria와 같이 신뢰도와 타당도가 검증된 도구를 활용하여 잠재적 부적절 약물 사용을 선별하고[9,32], 관련 정보를 DUR 시스템 등을 활용하여 노인과 가족, 지역사회 의료기관, 보건소, 재가·장기요양기관이 공유할 수 있도록 하여 노인의 거주환경과 복용 약물의 특성을 고려한 낙상 예방 교육을 제공할 필요가 있다. 본 연구에서 다약제복용과 잠재적 부적절 약물 사용은 동반 만성질환의 수에 따라 통계적으로 유의한 차이가 있었으며, 다약제복용군과 잠재적 부적절 약물 사용군에서의 만성질환의 수가 각각 1.79개로 유의하게 많았다. 이는 선행연구와[10,17] 유사한 결과로 약물치료가 필수적인 만성질환은 질환의 종류에 따라 여러 진료과 의사에게 처방을 받거나 다양한 의료기관을 방문하여 처방을 받게 됨으로써 처방 약물의 수가 증가할 수 있고 다약제복용이 많을 것으로 생각된다. 또한 건강보험심사평가원 청구 자료를 분석한 연구에서 노인들은 여러 의료기관의 방문 횟수가 증가함에 따라 처방 약물의 수가 증가했다는 연구결과[31]를 뒷받침한다.

본 연구에서 잠재적 부적절 약물 사용은 복용하는 자가 약물 종류의 개수에 따라 통계적으로 유의한 차이가 있었으며, 잠재적 부적절 약물 사용군에서의 약물의 개수가 평균 8.19개로 잠재적 부적절 약물 비사용군의 2.96개보다 유의하게 많았다. 이는 San-José 등[33]의 연구에서 잠재적 부적절 약물 사용의 가장 중요한 예측인자가 복용하는 약물의 수로 나타난 것을 뒷받침하는 결과이다. 이와 같이 복용하는 약물의 수와 잠재적 부적절 약물 사용 간의 관련성은 여러 선행 연구에서 일관성 있게 나타나고 있으므로 노인의 간호사정 시 복용 약물에 대한 포괄적인 사정이 필수적이며, 특히 낙상 위험성이 높은 노인의 경우 다약제복용과 잠재적 부적절 약물 사용에 대한 주기적인 약물평가 항목을 낙상예방 간호에 포함할 필요할 있다.

본 연구는 낙상으로 입원한 노인을 대상으로 낙상 당시의 다약제복용과 잠재적으로 노인에게 부적절한 약물 사용 현황을 조사하고, 낙상과 다약제복용, 잠재적 부적절 약물 사용 간의 관련성을 확인하였다는 데 의의가 있다. 또한 본 연구 결과는 만성질환을 동반한 지역사회 거주 노인에서 다약제복용과 부적절한 약물 사용을 감소시켜 낙상을 예방할 수 있는 간호중재에 활용할 수 있을 것이다. 단 본 연구는 일개 종합병원에 낙상으로 입원한 노인환자 283명의 의무기록을 활용하여 후향적으로 자료를 수집하였기에 신체기동성, 균형장애, 감각저하 등 낙상의 위험요인을 포괄적으로 포함하여 분석하지 못한 점과 복용약물 현황 평가 시 약물 순응도는 고려되지 않은 점을 감안할 필요가 있다.

이상의 연구결과를 종합해 보면 75-84세 연령군에서의 다약제 복용 빈도가 높았고, 다약제복용군과 잠재적 부적절 약물 사용군 모두에서 의료급여 대상자의 비율이 높았으며, 만성질환 중 심뇌혈관질환, 내분비계질환, 기타질환의 유병률이 더 높았다. 또한 동반된 만성질환의 수와 복용하고 있는 약물의 개수도 다약제복용군과 잠재적 부적절 약물 사용군에서 모두 더 많게 나타났다. 복용하고 있는 약물의 수는 만성질환의 수에 따라 증가하게 되므로 외래, 지역사회 의료기관 간호사는 노인에게 약물이 처방되는 시점에서, 재가·장기요양시설의 간호사는 주기적으로 노인이 복용하고 있는 약물을 조사하여 약물의 개수, 잠재적 부적절 약물, 약물 간 상호작용, 동일 효과 약물의 중복처방을 확인하고, 섬망, 낙상, 인지기능 장애 등 부적절 약물 사용으로 인한 부작용을 모니터링함으로써 다약제복용과 잠재적으로 부적절한 약물 사용을 최소화하고 이로 인한 낙상을 예방하려는 노력이 필요하겠다. 또한 병원, 보건소, 재가·장기요양시설 등 다양한 현장에서 노인의 약물복용 현황을 체계적으로 평가하고 관리하기 위하여 건강보험심사평가원의 DUR 시스템을 노인이 쉽게 이용할 수 있도록 개선함과 동시에 보건소나 재가·장기요양시설에서도 노인 간호 시 관련 약물 정보를 열람할 수 있도록 하여 다약제복용과 잠재적 부적절 약물 사용 등 노인이 복용하고 있는 약물의 특성을 고려한 낙상의 위험성 사정 및 낙상 예방 간호가 효과적으로 이루어지도록 할 수 있을 것이다.