서 론
1. 연구의 필요성
두부 외상은 응급실로 내원하는 가장 흔한 소아 외상 중의 하나 로, 소아에게 장애와 사망을 야기하는 주된 원인이며[1], 미국에서 는 매년 외상성 뇌손상에 의해 5만 여명이 사망하고 있다[2]. 두부 외상은 두피, 두개골, 뇌 실질의 손상을 야기할 수 있고, 두개골의 작 은 충격부터 심각한 뇌 손상까지 발생 가능하다[3]. 특히, 소아는 해 부학적인 구조상 두개골의 두께가 얇아 외상에 의하여 골절되기 쉬 우며, 지주막하 공간이 적어 외상에 의한 뇌 손상의 가능성이 성인 보다 크고[4], 중추 신경계의 발달이 충분하지 못한 상태이므로, 두 부 외상으로 인한 증상이나 뇌 손상의 특징, 예후 등이 성인과 차이 를 보인다[5]. 소아의 두부 외상은 시간이 경과함에 따라 임상 증상 과 병변이 변할 수 있어, 적절한 평가와 즉각적인 처치가 필요하다. 소아 두부 외상 환자의 치료 목표는 두개내 병변을 조기에 발견하 고 적절한 시기에 치료하여 이차적 뇌 손상을 예방하는데 있다.
소아 두부 외상에서 두개골 골절 비율은 0.81-1.3%이며[6,7], 두부 외상 후 두개골이 골절되면 두개내 출혈 가능성이 높다[6-8]. 두개골 골절이 있는 경우 출혈 발생 위험은 2.71배이고[9], 두개내 병변이 악화된다[10]. 그러므로 두개골 골절과 두개내 병변에 대한 신속한 진단이 필수적이며, 이를 위해 응급실에서 머리 엑스선과 뇌 컴퓨터 단층 촬영을 시행하여야 한다[11]. 대부분의 소아는 경미한 외상성 두부 손상으로 병원을 내원하며, 뇌 컴퓨터 단층촬영을 시행한 환자의 90% 이상이 두부 손상의 흔적은 없었고[12], 두부 외상으로 입원한 환자의 80%가 경미한 외상이었으며, 1%보다 적은 환자에서만 수술적 처치가 필요했다[3]. 따라서 응급실에 내원하는 모든 환자에게 뇌 컴퓨터 단층 촬영을 시행하는 것은 불필요한 방사선에 노출되는 일이며[13], 의료비를 증가시키고, 환자를 진정시킨 후 시행해야 하기 때문에 소요되는 시간적 경제적 이유로 논란이 되고 있다[14].
소아 두부 외상으로 응급실을 내원하는 환자의 입원율은 약 1.5%로 상대적으로 낮은 편이나 두부의 손상이기 때문에 잠재적으로 치명적인 위험성을 가진다[15]. 그러므로 경미한 두부 외상 환자에서 임상 증상과 환자 사정으로 두개내 출혈이 발생할 위험이 높은 환자를 감별하여, 신속한 치료를 하는 것이 중요하다[16]. 선행연구에서 두개내 출혈은 두부 외상의 원인이 교통사고[8,17], 두부 외상 후 나타나는 증상이 두통[14,18-20], 의식소실이 발생하는 때이다[18-21]. 두개내 출혈 위험 요인을 파악하기 위한 선행 연구는 많지만, 소아를 대상으로 한 두개골 골절과 골절 환자에서 출혈 위험 요인에 대한 연구는 적은 상태이다.
이에 본 연구는 소아 응급실에 내원한 두부 외상 환자들 중 두개골 골절이 발생한 환자를 대상으로 두개내 출혈 여부에 따른 임상적 특성 및 위험 요인을 파악하여, 두부 외상 후 소아 환자의 관리 및 교육을 위한 기초 자료를 제공하고자 한다.
연구 방법
2. 연구 대상
2010년 1월 1일부터 2013년 12월 31일까지 서울 소재 1개 상급종합병원 소아 응급실을 두부 외상으로 방문한 18세 이하의 환자는 3,079명이었다. 응급실에서 검진 시 두개골 골절이나 두개내 출혈 가능성이 적어 머리 엑스선 촬영과 뇌 컴퓨터 단층 촬영을 시행하지 않은 대상자가 367명이었고, 검사를 시행하였으나 두개골 골절이 없었던 대상자는 2,504명이었다.
두부 외상으로 소아 응급실을 방문하여 골절이 진단된 환자는 208명이었고, 이중 기록이 미비한 3명을 제외한 205명을 대상으로 하였으며, 두개내 출혈이 동반되면 출혈군으로, 동반되지 않으면 비 출혈군으로 정의하였다.
3. 자료 수집
자료 수집은 2016년 12월부터 2017년 2월까지 3개월간 시행하였다. 증례기록서를 작성하여 의무기록을 참고하여 해당 자료를 수집하였다. 일반적 특성으로 성별, 연령, 내원 일자를 조사하였다. 연령은 만 나이를 기준으로 하였으며, 출생 후 만 1세 이전까지는 영아기(infant), 만 1세에서 6세까지는 학령전기(early childhood), 만 7세에서 12세까지는 학령기(school age), 만 13세에서 18세까지는 사춘기(adolescence)로 분류하였다.
두부 외상의 발생 장소는 집(home), 학교(school), 놀이터(playground), 도로(street)로 분류하였고, 두부 외상의 발생 기전은 낙상(수직으로 떨어짐, fall), 미끄러짐(slip), 머리를 맞거나 부딪히는 경우(knock), 교통사고(traffic accident)로 분류하였다. 두부 외상 발생 후 증상은 두피 종창(swelling), 좌상(bruise), 열상(laceration), 오심(nausea), 구토(vomiting), 두통(headache), 의식 소실(loss of consciousness), 경련(seizure like motion) 여부를 확인하였다. 진단 받은 골절 유형은 선상 골절(linear fracture), 함몰 골절(depressed fracture), 이개 골절(diastatic fracture), 복합 골절(complex fracture), 개방 골절(compound or open fracture) 여부를 조사하였고, 골절 위치로는 전두골(frontal bone), 두정골(parietal bone), 측두골(temporal bone), 후두골(occipital bone)을 조사하였다. 두개내 출혈 동반 여부를 확인하였으며, 출혈이 있는 경우 경막하 출혈(subdural hemorrhage), 경막외 출혈(epidural hemorrhage), 지주막하 출혈(subarachnoid hemorrhage), 뇌실내 출혈(intraventricular hemorrhage), 뇌내 출혈(intracerebral hemorrhage)로 구분하였다. 대상자의 입원 치료 여부를 포함하여 조사하였다.
연구 결과
1. 출혈군과 비출혈군의 일반적 특성 및 외상 관련 특성
소아 두부 외상으로 소아 응급실을 내원한 환자 중 두개골 골절을 진단받은 환자는 205명이었고, 두개내 출혈이 동반된 환자는 71명(34.6%)이었다(Table 1). 대상자의 평균 연령은 3.2±4.3세였으며, 출혈군의 평균 연령은 5.2±5.2세, 비 출혈군의 평균 연령은 2.1±3.2세로 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(t=-5.22, p<.001). 연령대별 출혈 비율은 사춘기 66.7%, 학령기 65.0%, 학령전기 30.8%, 영아기 26.7%로, 사춘기와 학령기 연령에서 두부 외상 시 출혈 비율이 높았다. 출혈군과 비출혈군 간에 연령대 분포는 통계적으로 유의한 차이를 보여 출혈군에서 학령기와 사춘기 대상자의 비율이 높았다(χ2=18.31, p<.001). 출혈군과 비출혈군 간에 성별은 통계적으로 유의한 차이가 없었으며(χ2=0.08, p=.773), 출혈 비율은 남아에서 35.3%, 여아에서 33.3%이었다.
Table 1.
General and Accident Characteristics of the Intracranial Hemorrhage Group and Non Intracranial Hemorrhage Group (N=205)
| Variables | Total (n=205) | Hemorrhage group (n=71) | Non hemorrhage group (n=134) | Hemorrhage rate† (%) | t or χ2 | p |
|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
||||||
| n (%) or M±SD | ||||||
|
|
||||||
| General characteristics | ||||||
| Age (yr)* | 3.2±4.3 | 5.2±5.2 | 2.1±3.2 | -5.22 | <.001 | |
| Infant | 105 (51.2) | 28 (39.4) | 77 (57.5) | 26.7 | 18.31 | <.001 |
| Early childhood | 65 (31.7) | 20 (28.2) | 45 (33.6) | 30.8 | ||
| School age | 20 (9.8) | 13 (18.3) | 7 (5.2) | 65.0 | ||
| Adolescence | 15 (7.3) | 10 (14.1) | 5 (3.7) | 66.7 | ||
| Sex | ||||||
| Male | 133 (64.9) | 47 (66.2) | 86 (64.2) | 35.3 | 0.08 | .773 |
| Female | 72 (35.1) | 24 (33.8) | 48 (35.8) | 33.3 | ||
| Accident characteristics | ||||||
| Places of accident | ||||||
| Home | 129 (62.9) | 33 (46.5) | 96 (71.6) | 25.6 | <.001 | |
| Public place | 33 (16.1) | 11 (15.5) | 22 (16.4) | 33.3 | ||
| Street | 27 (13.2) | 18 (25.4) | 9 (6.7) | 66.7 | ||
| School | 10 (4.9) | 6 (8.5) | 4 (3.1) | 60.0 | ||
| Playground | 6 (2.9) | 3 (4.1) | 3 (2.2) | 50.0 | ||
| Type of accident | ||||||
| Fall | 133 (64.8) | 33 (46.4) | 100 (74.6) | 24.8 | 24.12 | <.001 |
| Knock | 36 (17.6) | 19 (26.8) | 17 (12.7) | 52.8 | ||
| Slip | 19 (9.3) | 6 (8.5) | 13 (9.7) | 31.6 | ||
| Traffic accident | 17 (8.3) | 13 (18.3) | 4 (3.0) | 76.5 | ||
| Location of fracture | ||||||
| Parietal | 112 (54.7) | 41 (57.8) | 71(53.0) | 36.6 | 18.09 | <.001 |
| Occipital | 42 (20.5) | 5 (7.0) | 37 (27.6) | 11.9 | ||
| Frontal | 29 (14.1) | 11 (15.5) | 18 (13.4) | 37.9 | ||
| Temporal | 22 (10.7) | 14 (19.7) | 8 (6.0) | 63.6 | ||
| Type of fracture | ||||||
| Linear | 183 (89.2) | 61 (85.9) | 122 (91.1) | 33.3 | .299‡ | |
| Depressed | 16 (7.8) | 6 (8.5) | 10 (7.5) | 37.5 | ||
| Diastatic | 4 (2.0) | 3 (4.2) | 1 (0.7) | 75.0 | ||
| Others | 2 (1.0) | 1 (1.4) | 1 (0.7) | 50.0 | ||
| Admission | ||||||
| Yes | 50 (24.4) | 43 (60.6) | 7 (5.2) | 86.0 | 77.07 | <.001 |
| No | 155 (75.6) | 28 (39.4) | 127 (94.8) | 18.1 | ||
두부 외상이 일어난 장소는 집이 129건으로 가장 많았고, 도로 27건, 학교 10건, 운동장 6건이었으나, 장소에 따른 출혈 비율은 도로 66.7%, 학교 60.0%, 운동장 50.0%, 공공장소 33.3%, 집 25.6%이었다. 두 군 간에 사고 발생 장소에는 통계적으로 유의한 차이가 있었으며(χ2=20.40, p<.001), 출혈군에서 도로, 학교, 운동장 비율이 더 높았다. 두부 외상의 사고 유형은 낙상이 133건으로 가장 많고 교통사고가 17건으로 가장 적었으나, 사고 유형별 출혈 비율에서는 교통사고 발생 시 76.5%, 머리를 맞거나 부딪힌 경우 52.8%, 미끄러짐 31.6%, 낙상 24.8% 순이었다. 사고 유형은 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보였다(χ2=24.12, p<.001). 두개골 골절 위치는 두정골이 112명으로 가장 많고 측두골은 22명으로 가장 적었으나, 골절 위치별 출혈 비율은 측두골 63.6%, 전두골 37.9%, 두정골 36.6%, 후두골 11.9% 순이었다. 골절 위치는 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보였다(χ2=18.09, p<.001). 입원 치료를 시행한 환자는 50명으로, 출혈군의 60.6%가 입원 치료를 받아, 출혈 여부에 따른 입원율은 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보였다(χ2=77.07, p<.001).
2. 출혈군과 비출혈군의 증상 비교
두개골 골절 발생 후 호소한 증상 중 두통(χ2=5.07, p=.024), 좌상(χ2=3.91, p=.048), 의식 소실(χ2=12.25, p<.001), 오심(χ2=10.60, p=.001)을 보이는 경우 출혈군과 비출혈군에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다(Table 2).
Table 2.
Comparison of Symptoms between Intracranial Hemorrhage Group and Non Intracranial Hemorrhage Group (N=205)
| Variables | Category | Total (n=205) | Hemorrhage group(n=71) | Non hemorrhage group (n=134) | χ2 | p |
|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
||||||
| n (%) | ||||||
|
|
||||||
| Scalp swelling | Yes | 136 (66.3) | 50 (70.4) | 86 (64.2) | 0.81 | .368 |
| No | 69 (33.7) | 21 (29.6) | 48 (35.8) | |||
| Headache | Yes | 58 (28.3) | 27 (38.0) | 31 (23.1) | 5.07 | .024 |
| No | 147 (71.7) | 44 (62.0) | 103 (76.9) | |||
| Vomiting | Yes | 50 (24.4) | 18 (25.4) | 32 (23.9) | 0.05 | .815 |
| No | 155 (75.6) | 53 (74.6) | 102 (76.1) | |||
| Bruise | Yes | 37 (18.0) | 18 (25.4) | 19 (14.2) | 3.91 | .048 |
| No | 168 (82.0) | 53 (74.6) | 115 (85.8) | |||
| Laceration | Yes | 23 (11.2) | 11 (15.5) | 12 (9.0) | 1.99 | .158 |
| No | 182 (88.8) | 60 (84.5) | 122 (91.0) | |||
| Loss of consciousness | Yes | 22 (10.7) | 15 (21.1) | 7 (5.2) | 12.25 | <.001 |
| No | 183 (89.3) | 56 (78.9) | 127 (94.8) | |||
| Nausea | Yes | 21 (10.2) | 14 (19.7) | 7 (5.2) | 10.60 | .001 |
| No | 184 (89.8) | 57 (80.3) | 127 (94.8) | |||
| Seizure like motion | Yes | 4 (2.0) | 3 (4.2) | 1 (0.7) | .121* | |
| No | 201 (98.0) | 68 (95.8) | 133 (99.3) | |||
3. 출혈군에서 두개내 출혈 분류
두개골 골절과 동반되어 두개내 출혈이 발생한 환자 71명에서 총 81건의 출혈이 발생했으며, 경막하 출혈, 경막외 출혈, 지주막하 출 혈, 뇌실내 출혈, 뇌내 출혈 순이었다(Table 3).
Table 3.
Classification of Hemorrhage in Intracranial Hemorrhage Group (N=71)
| Categories | n (%) |
|---|---|
|
|
|
| Subdural hemorrhage | 36 (44.4) |
| Epidural hemorrhage | 34 (42.1) |
| Subarachnoid hemorrhage | 7 (8.6) |
| Intraventricular hemorrhage | 3 (3.7) |
| Intracerebral hemorrhage | 1 (1.2) |
| Total* | 81 (100) |
4. 단변수 로지스틱 회귀분석을 통한 두개내 출혈 위험비
두개골 골절 후 일반적 특성 및 사고 관련 특성의 출혈에 대한 위험비를 보기 위해 단변수 로지스틱 분석을 시행한 결과는 다음과 같다(Table 4).
Table 4.
Univariable Logistic Regression Analysis for Intracranial Hemorrhage (N=205)
| Variables | Unadjusted OR | 95% CI | p |
|---|---|---|---|
|
|
|||
| Age (yr)* | |||
| Infant | 1.00 | ||
| Early childhood | 1.22 | 0.62-2.42 | .564 |
| School age | 5.11 | 1.85-14.10 | .002 |
| Adolescence | 5.50 | 1.73-17.50 | .004 |
| Sex | |||
| Male | 4.00 | ||
| Female | 0.92 | 0.49-1.68 | .773 |
| Places of accident | |||
| Home | 1.00 | ||
| Public place | 1.46 | 0.64-3.32 | .373 |
| Street | 5.82 | 2.38-14.20 | <.001 |
| School | 4.36 | 1.16-16.43 | .029 |
| Playground | 2.91 | 0.56-15.12 | .204 |
| Type of accident | |||
| Fall | 1.00 | ||
| Knock | 3.39 | 1.58-7.27 | .002 |
| Slip | 1.40 | 0.49-3.97 | .529 |
| Traffic accident | 9.85 | 3.00-32.30 | <.001 |
| Location of fracture | |||
| Parietal | 1.00 | ||
| Frontal | 1.06 | 0.46-2.46 | .895 |
| Temporal | 3.03 | 1.17-7.84 | .022 |
| Occipital | 0.23 | 0.09-0.64 | .005 |
| Symptoms | |||
| Scalp swelling (reference: no) | |||
| Yes | 1.33 | 0.72-2.47 | .369 |
| Bruise (reference: no) | |||
| Yes | 2.06 | 0.99-4.23 | .05 |
| Laceration (reference: no) | |||
| Yes | 1.86 | 0.78-4.47 | .163 |
| Nausea (reference: no) | |||
| Yes | 4.46 | 1.71-11.63 | .002 |
| Vomiting (reference: no) | |||
| Yes | 1.08 | 0.56-2.11 | .815 |
| Headache (reference: no) | |||
| Yes | 2.04 | 1.09-3.81 | .026 |
| Loss of consciousness (reference: no) | |||
| Yes | 4.86 | 1.88-12.57 | .001 |
| Seizure like motion (reference: no) | |||
| Yes | 5.87 | 0.56-57.48 | .129 |
연령군의 경우 영아기와 비교하여 학령기는 odds ratio (OR)=5.11 (95% confidence interval [CI]=1.85-14.10), 사춘기는 OR=5.50 (95% CI=1.73-17.50)이었다. 장소에 따른 두개내 출혈 위험은, 집과 비교하여 도로에서 발생한 경우 OR=5.82 (95% CI=2.38-14.20), 학교에서 발생한 경우 OR=4.36 (95% CI=1.16-16.43)으로, 도로 및 학교에서 사고가 발생한 경우 두개내 출혈 위험이 높아졌다. 사고 유형은 낙상과 비교하여 머리를 맞거나 부딪힌 경우 OR=3.39 (95% CI=1.58-7.27), 교통사고가 OR=9.85 (95% CI=3.00-32.30)로 머리를 맞거나 부딪힌 경우와 교통사고에서 출혈 위험 요인이 높아졌다.
골절 부위는 두정골과 비교하여 측두골 OR=3.03 (95% CI=1.17-7.84), 후두골 OR=0.23 (95% CI=0.09-0.64)로 측두골의 출혈 위험이 높았고, 후두골은 출혈 위험이 낮았다. 증상은 오심 OR=4.46 (95% CI=1.71-11.63), 두통 OR=2.04 (95% CI=1.09-3.81), 의식 소실이 있는 경우 OR=4.86 (95% CI=1.88-12.57)로 오심, 두통, 의식소실이 있는 경우 출혈 위험이 높았다.
5. 출혈 발생 위험 요인에 대한 다변수 분석
본 연구의 단변수 분석 결과 유의수준 0.1을 기준으로 통계적으로 유의한 차이를 나타내는 변수 중에서 내원 시 확인 가능한 연령대, 발생 장소, 외상의 발생 기전, 증상 중 좌상, 오심, 두통, 의식 소실을 독립변수로 하여 후진 Likelihood Raion (LR) 방법으로 다변수 분석을 시행한 결과, 최종 모형은 통계적으로 유의하였고(χ2=35.34, p<0.01), 설명력은 Nagelkerke 결정 계수에 의하여 21.8%이었다. HosTable mer와 Lemeshow 검정 결과 모형의 가설이 기각되지 않아(χ2=0.33, p=.954), 최종 모형은 자료에 잘 부합되는 것으로 나타났다.
두개내 골절 후 두개내 출혈의 위험 요인은 머리를 맞거나 부딪힌 경우 및 교통사고의 사고 유형과 오심과 의식소실의 증상이었다. 사고 유형 중 머리를 맞거나 부딪힌 경우 OR=3.29 (95% CI=1.50-7.22), 교통사고 OR=4.78 (95% CI=1.31-17.43)이었고, 증상 중 오심 OR=4.18 (95% CI=1.42-12.31), 의식 소실이 있는 경우 OR=3.29 (95% CI=1.41-9.50)였다(Table 5).
Table 5.
Multivariable Logistic Regression Analysis of Risk Factors for Intracranial Hemorrhage (N=205)
논 의
본 연구는 두부 외상 소아 환자에서 두개골 골절 발생 시 두개내 출혈에 대한 위험 요인을 분석하고자 시행된 서술적 조사 연구이다. 본 연구에서는 두개골 골절이 있는 환자를 대상으로 두개내 출혈 여부에 따른 일반적 특성 및 임상 증상을 비교 분석하여, 두부 외상 후 소아 환자의 관리 및 교육을 위한 기초 자료를 제공하고자 하였다.
본 연구에서 연령군별 두개골 골절은 영아기, 학령전기에 주로 나타났다. 선행 연구에서 두개골 골절은 영아기가 다른 연령대에 비하여 높은 비율을 보이고[22,23], 나이가 어릴수록 골절의 빈도가 높게 나타나[17], 본 연구와 동일한 결과를 보였다. 본 연구에서 두개골 골절은 남아에서 많았는데, 선행 연구에서도 남아에게 58-71.8%로 많이 발생하는 것으로 보고되었다[6,17,24]. 이는 남아가 여아보다 활동적이기 때문인 것으로 생각되며, 남아를 양육하는 경우 여아보다 세심한 주의가 필요할 것으로 생각된다.
본 연구에서 두개골 골절이 가장 많이 발생하는 장소는 집이었고, 가장 흔한 사고 기전은 낙상이었다. 소아 두개골 골절 환자에서 발생 장소에 대한 선행 연구는 없었지만, 소아 두부 외상이 흔히 발생하는 장소는 집으로 알려져 있다[18,23]. 두개골 골절의 가장 흔한 기전은 낙상으로 41-79%를 차지하여[18,23], 선행 연구와 일치하는 결과였다. 본 연구에서 1세 이하의 환아에게 집에서 발생한 낙상으로 인한 두개골 골절이 가장 빈도가 많았다. 이는 양육자가 안고 있다가 또는 침대에 누워있는 상태에서 많이 발생하는 것으로 전자의무기록에 작성되어 있었다. 스스로 걷지 못하는 환아에게 발생한 골절은 양육자의 주의 부족과 안전에 대한 지식 부족이라고 할 수 있겠다. 추후 1세 이하 환자의 두개골 골절을 예방하기 위해 양육자 대상으로 낙상 예방 교육 및 영아 발육 단계별 특성 및 이에 따른 안전 교육이 필요하다고 생각된다.
본 연구에서 두개내 출혈은 영아기와 비교하여 학령기 5.1배, 사춘기에는 5.5배의 출혈 발생 위험을 보였다. 선행 연구에서 두개내 출혈 빈도는 연령이 높아질수록 증가하였다[4,5]. 본 연구에서 외상 발생 장소는 집에서 발생한 것과 비교하여 도로 5.8배, 학교 4.4배의 출혈 위험을 보였고, 사고 기전으로는 낙상과 비교하여 머리를 맞거나 부딪힌 경우 3.4배, 교통사고의 경우 9.9배의 출혈 위험을 보였다. 선행 연구에서 연령대별로 두부 외상의 사고 장소가 다르고, 교통사고로 인한 도로에서의 손상은 연령이 증가함에 따라 빈도가 증가하였다[18]. 소아의 중증 두뇌 손상의 가장 많은 원인은 학령기의 교통사고(71.8%)였으며, 이는 통학, 길거리에서의 놀이 등 위험에 노출되는 빈도가 높기 때문이라고 하였다[25]. 본 연구에서도 도로, 학교에서 머리에 강한 충격과 손상을 주었을 것으로 생각되는 교통사고와 머리를 맞거나 부딪히는 경우 두개내 출혈 발생 비율이 높은 것으로 나타났다. 이는 연령이 증가할수록 외부 환경인 도로나 학교에서 활동이 증가하지만, 도로 안전 및 학교 생활에서 안전에 대한 주의 부족으로 인해 심각한 두부 외상 및 두개내 출혈이 많이 발생하는 것으로 생각된다. 그러므로 학령기와 청소년기 학생을 대상으로 차량 탑승 시 안전벨트 착용, 보행시 신호 지키는 요령, 횡단보도 보행 방법, 교통안전 표지 숙지 등의 교통안전에 대한 집중 교육이 필요하다. 또한 학교에서 사고 예방을 위해 격렬한 운동 시 헬멧 착용, 학교 시설물 사용 관련 안전 교육 및 안전사고 예방 교육이 필요하다.
본 연구에서 증상에 따른 출혈 위험 요인은 두통, 의식 소실, 좌상, 오심이었다. 본 연구에서 두통이 있는 경우 2배의 출혈 발생률을 보였다. 대부분의 연구에서 두개내 출혈 가능성이 높은 공통적인 기준으로 제시하고 있는 증상은 두통이었고[14,19,20,25,26] 출혈 발생 위험이 5.3배로 높았다[18]. 본 연구에서 의식 소실 시 4.8배의 위험도를 보였다. 선행 연구에서 의식 소실 시 두개내 출혈 위험도가 높다고 하였고[14,19,20,27], Atabaki 등[7]은 2.2배의 출혈 위험도가 있다고 보고하였다. 본 연구에서 좌상이 있으면 2.1배의 출혈 위험도를 보였다. 소아 두부 외상에 대한 선행 연구에서 두피 혈종 등의 두피 이상 소견이 있으면 두개내 출혈 위험성이 높다고 하였는데[20,28], 본 연구에서는 두피 혈종에 대해서는 조사하지 못했다. 향후 두피 혈종, 두피 부종, 좌상 등의 두피 증상을 정확히 파악한 전향적 연구가 필요하다고 생각된다. 본 연구에서 오심이 있는 경우 4.5배의 두개내 출혈 위험도가 있었다. 의식이 명료한 7세 이상의 환자를 분석한 선행 연구에서 오심 증상이 통계적으로 유의한 차이가 없었다는 결과[26] 외에는 오심을 위험요인으로 제시한 연구는 찾을 수 없었다. 이는 의사를 표현하기 힘든 소아 환자의 경우 보호자의 진술에 따라 증상을 사정하게 되는데, 환자가 오심이 있었음을 모르거나, 의사소통이 어려운 환자의 오심 증상을 보호자가 인지하기 어렵기 때문인 것으로 생각된다. 추후 외상 후 환자 사정 시 보호자의 진술 외에도, 오심 증상을 포함한 외상 후 증상 점검표에 따른 체계적인 환자 사정이 필요하다고 생각되며, 이를 토대로 추가 연구가 필요하다고 판단된다. 다른 연구에서는 두피 종창의 크기가 2 cm 이상에서는 외상성 뇌출혈의 위험도가 증가하며, 5 cm 이상에서는 상대적 위험도가 15배에 이른다고 하였는데[21], 본 연구에서는 전자 의무 기록에 두피 부종의 크기가 기록되어 있지 않아 조사하지 못했다. 본 연구에서 두통, 의식 소실, 좌상, 오심은 출혈 위험도가 높은 증상으로, 소아 두부 외상 후 이러한 증상을 호소하는 환자가 응급실 내원 시 간호사가 조기에 선별하여 의사에게 연락하여 빠르고 적절한 치료가 이루어 져야 한다고 생각된다.
본 연구에서 다변수 분석 결과, 사고기전 중 머리를 맞거나 부딪힌 경우와 교통사고, 증상 중 오심과 의식 소실 시 두개내 출혈 발생에 의미있는 위험 요인으로 나타났다. 선행 연구에서 소아의 중증 두뇌 손상의 가장 많은 원인은 교통 사고였다[25]. 본 연구에서 머리에 강한 충격과 손상을 주었을 것으로 생각되는 교통사고와 머리를 맞거나 부딪힌 경우에 두개내 출혈 발생이 높은 것으로 나타났다. 선행 연구에서 의식 소실이 있는 경우 두개내 출혈 위험도가 높다고 하였는데[14,19,20,27], 의식소실이 발생할 정도의 두부 외상은 강한 충격이 외부에서 가해졌기 때문인 것으로 판단된다. 이런 환자가 발생하는 경우 빠른 응급 조치 및 병원 이송, 응급실에서 신속한 검진과 적절한 검사 및 처치가 필요하다고 생각된다.
본 연구는 단일기관에서 시행된 것으로 연구 결과를 일반화하여 확대 해석하는데 신중을 기해야 하며, 전자의무기록을 이용한 후향적 조사로 의무기록 누락으로 인해 조사한 정보가 완전하지 못할 가능성을 배제하기 어렵다. 그러나 본 연구의 결과를 토대로 두부 외상으로 인한 두개골 골절 발생 소아의 두개내 출혈 역학에 대한 이해에 도움이 되리라 생각하며, 두부 외상 후 소아 환자의 관리 및 교육을 위한 기초 자료를 제공하였다는 데에 본 연구의 의의가 있다.
결 론
본 연구는 두부 외상으로 인한 두개골 골절 소아의 두개내 출혈 위험 요인 분석을 위해 시행된 연구로 205명 환자의 기록을 후향적으로 조사하였다. 두개내 출혈 발생은 영아기와 비교하여 학령기와 사춘기에 높았으며, 집과 비교하여 도로 및 학교에서 높았다. 사고 유형인 낙상과 비교하여 머리를 맞거나 부딪힌 경우와 교통사고인 경우 출혈 발생이 높았다. 좌상, 오심, 두통, 의식 소실의 증상이 있으면 두개내 출혈 발생률이 높았다. 본 연구 결과를 토대로 결과를 일반화하기 위하여 연구 대상자를 확대한 반복 연구가 필요하다. Glasgow coma scale을 추가한 전향적 연구를 통해 다양한 위험 요인 분석이 필요하다. 두개내 출혈 환자를 선별하기 위한 도구를 개발하여 신뢰도, 타당도를 검증하는 연구가 필요함을 제언한다.
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